Kronični pankreatitis in njegova patogeneza

Kronični pankreatitis, katerega patogeneza se lahko podaljša - več kot 6 mesecev, se med razvojem vnetnega procesa v trebušni slinavki kaže v obliki sindroma bolečine, dispeptičnih simptomov in motenj endokrinega sistema.

Praviloma se pridružijo tudi drugi simptomi: bolnik se pritožuje zaradi kršitve iztrebljanja (driska, zaprtje, ki se pogosto izmenjuje), občutka slabosti, v nekaterih primerih bruhanje po zaužitju alkohola ali mastne hrane, pacientov ton kože postane rumenkast. Skupaj s tem se lahko pojavijo težave pri delu žolčnika in drugih organov prebavil..

Pogosto se diagnosticira kronični pankreatitis.

Pozor! V zadnjih 30 letih se je število bolnikov z diagnozo CP podvojilo.

Razlog za to ni samo izboljšanje diagnostične opreme in raziskovalnih metod, temveč tudi povečanje uživanja alkoholnih pijač, pomanjkanje zdravega načina življenja in pravilne prehrane..

V kirurgiji se CP nanaša na patologijo trebušne slinavke, pri razvoju katere ima vnetni proces glavno vlogo z dolgim ​​potekom bolezni in pojavom fibroze.

Kot kaže klinična medicinska praksa, pri 60% bolnikov akutna faza kroničnega pankreatitisa ni nikoli diagnosticirana. Pri 10-15% bolnikov se akutna oblika CP spremeni v kronično. V približno 70% primerov se kronična oblika bolezni razvije po akutnem napadu. Podrobneje razmislimo, kaj je kronični pankreatitis in njegova patogeneza (mehanizem razvoja).

Pravočasen obisk zdravnika bo pomagal preprečiti akutno obliko pankreatitisa.

Kronična patogeneza pankreatitisa: razvojni mehanizmi

V procesu razvoja CP se odtok prebavnega soka upočasni, kar povzroči nastanek beljakovinskih čepov, ki zamašijo odseke kanalov žleze. Ko bolnik zaužije izdelke, ki povečajo delovanje organov (alkohol ali preveč začinjena, mastna hrana), se zgodi naslednje: kanal žleze se začne širiti, prebavni (trebušni slinavki) sok vstopi v območje vezivnega (intersticijskega) tkiva in s tem povzroči vnetni in edematozni proces žleze.

V patogenezi kroničnega pankreatitisa igra pomembno vlogo kininski sistem (KKS), ki je regulator številnih fizioloških in patoloških procesov v človeškem telesu..

Kalcificirajoči pankreatitis: patogeneza kronične bolezni

CP kalcificirajočega tipa je diagnosticiran v približno 50-75% primerov. Glavni razlog za razvoj patologije je prekomerno uživanje alkoholnih pijač. Patogeneza kroničnega pankreatitisa te vrste je povezana s kršitvijo tvorbe topnih beljakovin v kombinaciji s kalcijem. Fibrilarni protein najdemo v majhnih količinah v prebavni tekočini bolnikov brez diagnoze pankreatitisa. Vloga te snovi je vzdrževanje netopnega kalcija. S to obliko patologije se sinteza beljakovin zmanjša, kar je za trebušno slinavko negativen proces..

Metode zdravljenja CP

Terapija med poslabšanjem vključuje spoštovanje diete, popolno zavračanje začinjene, ocvrte, slane in mastne hrane ter alkohola.

Pri pankreatitisu morate upoštevati dieto

Osnova prehrane naj vključuje beljakovine in vsaj 130 g na dan. Za zdravljenje se uporabljajo zdravila na osnovi encimov, kot je pankreatin. Uporaba zdravila je potrebna le v primeru kliničnih manifestacij bolezni, ko je količina encimov konstantna, torej ni zmanjšana, uporaba pankreatina ni primerna.

Nasvet! V primeru poslabšanja CP je priporočljivo običajno prehrano dopolniti s hranili z infuzijo (parenteralna prehrana).

Za izboljšanje prebavne funkcije lahko zdravnik predpiše vnos Festala, mineralnih vod na osnovi alkalij in antispazmodičnih zdravil. V obdobju oslabelosti simptomov je predpisano zdravljenje v sanatorijih in nadzor gastroenterologa.

V medicinski praksi se poslabšanje CP šteje za napad akutne oblike bolezni. V obdobju poslabšanja se terapija izvaja v enakem vrstnem redu in po enakih načelih kot zdravljenje akutne oblike patologije.

Prvi dan je treba popolnoma izključiti hrano in zaužiti tekočino v majhni količini. Dovoljena uporaba negazirane prečiščene vode, šibkega črnega ali zelenega čaja brez sladkorja. Nato je predpisana dieta številka 5. V obdobju terapije je prepovedano jemati alkohol, kavo, sveže pecivo, močan čaj in sladkarije..

Akutno obdobje patologije vključuje prehod zapletenega zdravljenja z zdravili v bolnišnici. Pod nadzorom lečečega zdravnika so predpisana analgetična zdravila za lajšanje bolečin. V nekaterih primerih lahko zdravnik predpiše blokado novokaina.

Za zmanjšanje aktivnosti sekretorne funkcije je predpisana prehrana na tešče in vnos zdravil, ki blokirajo holinergične receptorje. Danes je najpogosteje uporabljen atropin ali atropin sulfat - drugo ime zdravila. Orodje je na voljo v obliki raztopine ali v obliki tablet. Vendar pa je s poslabšanjem patologije predpisano v obliki podkožnih injekcij..

Stacionarno zdravljenje vključuje tudi uporabo antihistaminikov, na primer Suprastina, v običajnem odmerku ali transfuzijo Ringerjeve raztopine za obnovitev presnove beljakovin v pacientovem telesu..

Po potrebi je predpisana terapija z antibiotiki širokega spektra (najpogosteje iz skupine tetraciklinov).

Kadar poslabšanje kroničnega pankreatitisa spremlja pomanjkanje insulina, je predpisana terapija z glukoznim insulinom. Sestoji iz intravenskega dajanja glukoze. Za izboljšanje splošnega zdravstvenega stanja bolnika lahko zdravnik predpiše vnos anaboličnih zdravil. Poleg tega je predpisan vnos vitaminov A, C, E in vitaminov skupine B. Takšna potreba je v znatnem zmanjšanju vitaminov pri bolnikih z diagnozo kroničnega pankreatitisa.

Pozor! Vedeti morate, da se CP pogosto pojavlja kot posledica drugih patologij: razjeda dvanajstnika, bolezni prebavil, vendar pogosteje zaradi motenj v delovanju žolčnika.

Zato terapija teh bolezni bistveno izboljša stanje bolnika s pankreatitisom in zmanjša manifestacijo simptomov. Če bolezni drugih organov niso bile diagnosticirane, se zdravljenje izvaja neposredno na trebušni slinavki, vse do kirurškega posega. Operativna metoda zdravljenja je indicirana, če so v kanalih žleze kamni, brazgotine ali če se razvije sindrom akutne bolečine, ki ga ni mogoče ustaviti z jemanjem zdravil.

Zdravnik bo predpisal celovito zdravljenje

Kronični pankreatitis se lahko razvije v zadnjem trimesečju nosečnosti zaradi povečanega tlaka v peritoneumu.

Patogeneza kroničnega pankreatitisa je v marsičem podobna akutni obliki. Dokazano je, da prekomerno uživanje alkoholnih pijač poveča vsebnost nekaterih beljakovin v železu. Vendar je v mnogih primerih skoraj nemogoče diagnosticirati patologijo v zgodnjih fazah in ugotoviti, da je kronična..

Kronični pankreatitis: od patogeneze do terapije

Objavljeno v reviji:
"Russian Medical Journal", zvezek 17, številka 19, 2009, str. 1283-1288

Trebušna slinavka (PZh) je eden najbolj skrivnostnih organov prebavil. Do zdaj obstaja veliko nerešenih vprašanj, kar je razloženo s posebnostmi lokacije trebušne slinavke in nespecifičnimi manifestacijami mnogih njenih bolezni. Kot je dejal slavni pankreatolog G.F. Na kratko, "trebušna slinavka počasi in nejevoljno razkriva svoje skrivnosti" [1].

Po vsem svetu se je v zadnjih 30 letih pogostnost akutnega in kroničnega pankreatitisa povečala za več kot 2-krat [2]. V Rusiji so opazili intenzivnejše povečanje incidence CP. Tako se je razširjenost bolezni trebušne slinavke med odraslimi v zadnjih 10 letih povečala 3-krat, med mladostniki pa več kot 4-krat. Menijo, da je ta trend povezan s povečanjem uživanja alkohola, vključno z nizko kakovostnim alkoholom, zmanjšanjem kakovosti prehrane in splošnega življenjskega standarda [3]. CP se običajno razvije v starosti 35-50 let, delež žensk se je povečal za 30%.

Vrednosti kazalnikov obolevnosti nenehno naraščajo zaradi izboljšanja diagnostičnih metod, nedavnega pojava novih metod vizualizacije trebušne slinavke z visoko ločljivostjo, ki omogočajo odkrivanje CP v zgodnejših fazah razvoja bolezni [4].

Kronični pankreatitis (CP) je počasi napredujoča vnetna bolezen trebušne slinavke, za katero je značilna žariščna nekroza v kombinaciji s fibrozo in vodi v postopno zmanjšanje ekso- in endokrine funkcije organa (tudi potem, ko etiološki dejavnik preneha delovati). Običajno naj bi CP bil, ko vnetni proces v trebušni slinavki traja več kot 6 mesecev. CP se običajno pojavi z epizodami poslabšanj in remisij.

Akutni in kronični pankreatitis. Praktični zdravnik ve, kako pomembno je potegniti mejo med akutnim in kroničnim pankreatitisom, saj obstajajo temeljne razlike pri vodenju takih bolnikov. Hkrati je včasih zelo težko potegniti to črto, saj je poslabšanje kroničnega pankreatitisa v svoji klinični sliki zelo podobno OP, OP pa lahko ostane neprepoznan (v 60% primerov!), Nadaljuje se pod masko drugih bolezni prebavil.

Pri diagnozi OP je najpomembnejši pokazatelj zvišanje ravni serumske amilaze za več kot 4-krat.

Znano je, da se akutni pankreatitis v 10% primerov preoblikuje v kronični (in glede na neprepoznane epizode OP - veliko pogosteje).

CP klasifikacija

I. Po marsejsko-rimski klasifikaciji (1988), sprejeti v evropskih državah, ločimo naslednje klinične oblike CP:

• obstruktivna,
• kalcificiranje,
• vnetno (parenhimsko).

Kronični obstruktivni pankreatitis se razvije kot posledica oviranja glavnega kanala trebušne slinavke. Poraz trebušne slinavke je enakomeren in ga ne spremlja nastajanje kamnov znotraj kanalov. V klinični sliki pri tej obliki CP je vodilni stalni sindrom bolečine.

Pri kalcificirajočem CP se v kanalih nahajajo beljakovinske oborine ali kalcifikacije, kamni, ciste in psevdociste, stenoza in atrezija ter atrofija acinarskega tkiva. Za to obliko CP je značilen ponavljajoč se tok z epizodami poslabšanja v zgodnjih fazah, ki spominja na akutni pankreatitis (kronični ponavljajoči se pankreatitis). Tak CP ima praviloma alkoholno etiologijo..

Za kronični parenhimski pankreatitis je značilen razvoj žarišč vnetja v parenhimu s prevlado mononuklearnih celic in območij fibroze v infiltratih, ki nadomeščajo parenhim trebušne slinavke. Pri tej obliki CP ne pride do poškodb kanalov in poapnencev v trebušni slinavki. V klinični sliki so vodilni počasi progresivni znaki eksokrine in endokrine insuficience ter odsotnost sindroma bolečine (CP, neboleča oblika).

II. Splošno sprejeta klasifikacija CP v Rusiji je klasifikacija, ki jo je predlagal V.T. Ivashkin et al. [8], CP je razdeljen na več meril:

1. Po morfoloških značilnostih: 1) intersticijsko-edematozni; 2) parenhimski; 3) fibro-sklerotični (indurativni); 4) hiperplastična (psevdotumorna); 5) cistična.
2. Glede na klinične manifestacije: 1) boleče; 2) hiposekretorni; 3) astenonevrotik (hipohondrijski); 4) latentna; 5) kombinirano.
3. Po naravi kliničnega poteka: 1) redko ponavljajoči se; 2) pogosto ponavljajoče se; 3) vztrajno.
4. Po etiologiji: 1) alkoholna; 2) odvisno od žolča; 3) dismetabolični; 4) kužne; 5) zdravilna; 6) idiopatsko.
5. Zapleti: 1) kršitve odtoka žolča; 2) portalska hipertenzija; 3) nalezljive (holangitis, abscesi); 4) vnetni (absces, cista, parapancreatitis, "encimski holecistitis", erozivni ezofagitis); 5) gastro-duodenalna krvavitev; 6) izlivni plevritis, pljučnica, sindrom akutne dihalne stiske, paranefritis, akutna ledvična odpoved; 7) eksokrine motnje (diabetes mellitus, hipoglikemična stanja).

Etiologija CP

Glavni razlogi za razvoj CP so naslednji:

1. uživanje alkohola - alkoholni pankreatitis (pogosteje pri moških) v odmerku več kot 20–80 mg etanola / dan. za 8–12 let (po različnih virih) - 40–80% [5] in kajenje tobaka;
2. bolezni žolčnika in dvanajstnika - žolčni pankreatitis (pogosteje pri ženskah);
   • holelitiaza je vzrok za CP v 35–56%;
   • patologija sfinktra Oddija (stenoza, strikture, vnetje, oteklina);
   • duodenitis in peptični čir 12 PC. Tako je peptični ulkus 12 PC v 10,5-16,5% primerov neposredni vzrok za razvoj CP [6].
3. cistična fibroza (pogosto pri otrocih);
4. dedni pankreatitis. Najpogostejša v severni Evropi je njegova pogostnost približno 5% vseh primerov CP. Odsotnost etioloških dejavnikov in primerov pankreatitisa v družini pacientovih sorodnikov omogoča sum na dedno obliko pankreatitisa;
5. idiopatski pankreatitis. Ko v času študije identifikacija etiološkega dejavnika ni mogoča - 10 do 30% vseh pankreatitisov;
6. drugi razlogi:
   • avtoimunski pankreatitis
   • sistemske bolezni in vaskulitis
   • virusne (Coxsackie, CMV) in bakterijske okužbe
   • helmintske invazije (opisthorchiasis)
   • presnovne motnje (hiperlipidemija, diabetes mellitus, kronična ledvična odpoved itd.)
   • discirkulacijske motnje (ishemični pankreatitis)
   • anomalije pri razvoju trebušne slinavke
   • travma, akutna zastrupitev.

CP patogeneza

Patogeneza CP, ne glede na vzrok, temelji na prezgodnji aktivaciji lastnih encimov, kar vodi do avtolize ("samo-prebave") trebušne slinavke. Glavni dejavnik je pretvorba tripsinogena v tripsin neposredno v kanalih in v tkivu trebušne slinavke (običajno se to zgodi pri 12 računalnikih), kar je izredno agresiven dejavnik, ki poškoduje trebušno slinavko in povzroči vnetno reakcijo. Mehanizmi, na katerih temelji prezgodnja aktivacija encimov, se razlikujejo glede na osnovni etiološki dejavnik..

Vpliv alkohola na trebušno slinavko

V patogenezo alkoholnega pankreatitisa je vključenih več mehanizmov [7]:

1. Etanol povzroči krč Oddijevega sfinktra, kar vodi v razvoj intraduktalne hipertenzije in stene kanalov postanejo prepustne za encime. Slednji se aktivirajo in "sprožijo" avtolizo tkiva trebušne slinavke.
2. Pod vplivom alkohola se spremeni kakovostna sestava soka trebušne slinavke, ki vsebuje odvečno količino beljakovin in nizko koncentracijo bikarbonatov. V zvezi s tem se ustvarijo pogoji za obarjanje beljakovinskih oborin v obliki zamaškov, ki nato poapnejo in obstruirajo kanale trebušne slinavke (kalcificirajoči pankreatitis).
3. Etanol moti sintezo fosfolipidov celičnih membran, kar povzroči povečanje njihove prepustnosti za encime.
4. Neposredni toksični učinek etanola in njegovih presnovkov na celice trebušne slinavke, zmanjšanje aktivnosti encima oksidaze, kar povzroči nastanek prostih radikalov, odgovornih za razvoj nekroze in vnetja, čemur sledi fibroza in maščobna degeneracija tkiva trebušne slinavke.
5. Etanol spodbuja fibrozo majhnih žil z oslabljeno mikrocirkulacijo.

Mehanizmi razvoja žolčnega pankreatitisa

1. Anatomska bližina mest, kjer skupni žolčni in trebušni slinavki vstopijo v dvanajstnik, lahko iz različnih razlogov povzroči refluks žolča, zaradi česar se aktivira tripsinogen.
2. Zaradi oviranja kanala ali ampule dvanajstnične papile se v kanalu trebušne slinavke razvije hipertenzija, čemur sledi ruptura majhnih kanalov trebušne slinavke. To vodi v sproščanje izločka v parenhim žleze in aktivacijo prebavnih encimov. Pogosti recidivi žolčnega pankreatitisa se običajno pojavijo med selitvijo majhnih in zelo majhnih kamnov (mikrolitov), ​​najnevarnejši so kamni do 4 mm.
3. Dokaj pogost vzrok, ki vodi do razvoja CP, je duodenopankreatični refluks, ki se pojavi v ozadju atonije Oddijevega sfinktra, zlasti ob prisotnosti dvanajstnične hipertenzije.
4. Patogenetski dejavniki pri razvoju CP pri peptični ulkusni bolezni so:
   • edem Vater-papile (papilitis) s sekundarno oviro iztoka izločkov trebušne slinavke.
   • hiperacidnost želodčnega soka s prekomerno stimulacijo trebušne slinavke s klorovodikovo kislino, v pogojih oviranega odtoka to vodi v intraduktalno hipertenzijo.
5. Pogosto pri razvoju žolčnega CP obstaja kombinacija etioloških mehanizmov; na primer pri bolnikih s holelitiazo, tumorji OBD, peptično ulkusno boleznijo itd..

Ishemija. Ishemični pankreatitis se pogosto pojavi v stari in senilni starosti. Obstaja več glavnih vzrokov za ishemijo RV:

• stiskanje celiakije v povečanih retroperitonealnih bezgavkah, ciste trebušne slinavke;
• tlak hranilnih žil povečane trebušne slinavke pri psevdotumornem pankreatitisu.
• aterosklerotične lezije celiakije;
• trombembolija;
• diabetična angiopatija.

Hiperlipidemija. Pri povečanju trigliceridov za več kot 500 mg / dl opazimo visoko tveganje za pankreatitis. Mehanizem razvoja CP je povezan s toksičnimi učinki visokih koncentracij prostih maščobnih kislin na tkivo trebušne slinavke, ki jih serumski albumin v krvni plazmi ne more v celoti vezati..

Klinične manifestacije CP

Najpogostejši klinični sindromi pri CP so:

• sindrom bolečine v trebuhu,
• sindrom eksokrine trebušne slinavke,
• sindrom endokrine motnje,
• dispeptični sindrom,
• sindrom žolčne hipertenzije.

1. Sindrom bolečine

Bolečina se lahko pojavi med poslabšanjem in v fazi remisije CP. Bolečina nima jasne lokalizacije, ki nastane v zgornjem ali srednjem delu trebuha na levi ali v sredini, seva v hrbet, včasih pa dobi pas. Več kot polovica bolnikov ima izredno intenzivne bolečine.

Ločimo lahko naslednje mehanizme razvoja bolečine pri CP:

1. akutno vnetje trebušne slinavke (poškodba parenhima in kapsule);
2. psevdociste s perifokalnim vnetjem;
3. oviranje in razširitev trebušne slinavke in žolčnih kanalov;
4. fibroza na področju senzoričnih živcev, ki vodi do stiskanja;
5. pritisk na okoliške živčne pleksuse povečane trebušne slinavke;
6. stenoza in diskinezija Oddijevega sfinktra. a) Bolečina, povezana s psevdocistami in obstrukcijo kanalov, se znatno poslabša med jedjo ali takoj po njej. Bolečina je običajno skodla, paroksizmalna. Antisekretorna zdravila in zdravila za trebušno slinavko (Panzinorm), ki z mehanizmom povratnih informacij zmanjšajo izločanje trebušne slinavke, znatno zmanjšajo bolečino. b) Vnetna bolečina ni odvisna od vnosa hrane in je praviloma lokalizirana v epigastriju, ki seva v hrbet. Takšne bolečine lajšajo analgetiki (nesteroidna protivnetna zdravila, v hujših primerih - narkotični analgetiki) c) Eksokrina insuficienca trebušne slinavke vodi v prekomerno rast bakterij v tankem črevesju, kar je tudi vzrok bolečine pri pomembnem delu bolnikov s CP. Te bolečine so posledica povečanega pritiska v dvanajstniku..

V poznejših fazah CP, z razvojem fibroze, bolečina upada in po nekaj letih lahko izgine. Potem pridejo do izraza manifestacije eksokrine okvare..

2. Sindrom eksokrine insuficience

Eksokrina insuficienca trebušne slinavke se kaže s kršitvijo procesov črevesne prebave in absorpcije. Klinično se kaže:

• driska (blato 3 do 6-krat na dan),
• steatorreja (pojavi se, ko se izločanje trebušne slinavke zmanjša za 10%, iztrebki so kašasti, smrdljivi, z mastnim sijajem).
• izguba teže,
• slabost,
• občasno bruhanje,
• izguba apetita.

Sindrom zaraščanja bakterij v tankem črevesu se razvije precej hitro, kar se kaže v:

• napenjanje,
• ropotanje v želodcu,
• riganje.

Kasneje se pridružijo simptomi, značilni za hipovitaminozo.

Eksokrina insuficienca trebušne slinavke temelji na naslednjih mehanizmih:

1. uničenje acinarnih celic, zaradi česar se sinteza encimov trebušne slinavke zmanjša;
2. oviranje kanala trebušne slinavke, ki moti pretok soka trebušne slinavke v dvanajstnik;
3. zmanjšanje izločanja bikarbonatov z epitelijem kanalov trebušne slinavke vodi do zakisanja vsebine dvanajstnika do pH 4 in pod, kar povzroči denaturacijo encimov trebušne slinavke in obarjanje žolčnih kislin.

3. Sindrom biliarne hipertenzije

Sindrom biliarne hipertenzije se kaže z obstruktivno zlatenico in holangitisom in ni redek. Do 30% bolnikov v akutni fazi CP ima prehodno ali trajno hiperbilirubinemijo. Vzroki za sindrom so - povečanje glave trebušne slinavke s stiskanjem končnega dela skupnega žolčnega kanala, holedoholitiaza in patologija OBD (kamni, stenoza).

4. Sindrom endokrinih motenj

Odkrijejo ga pri približno 1/3 bolnikov. Razvoj teh motenj temelji na porazu vseh celic aparatov na otočkih trebušne slinavke, zaradi česar primanjkuje ne samo inzulina, temveč tudi glukagona. To pojasnjuje značilnosti poteka pankreatogenega diabetesa mellitusa: nagnjenost k hipoglikemiji, potreba po majhnih odmerkih insulina, redek razvoj ketoacidoze, žilni in drugi zapleti.

5. Simptomi zaradi encima

• Sindrom zastrupitve se kaže v splošni šibkosti, zmanjšanem apetitu, hipotenziji, tahikardiji, zvišani telesni temperaturi, levkocitozi in povečanem ESR.
• Simptom Tuzhilin (simptom "rdečih kapljic") je pojav svetlo rdečih lis na koži prsnega koša, hrbta, trebuha. Te lise so žilne anevrizme in ne izginejo s pritiskom..

Diagnoza CP

I. Podatki o fizičnem pregledu

II. Instrumentalne diagnostične metode

1. Ultrazvočna diagnostika kroničnega pankreatitisa.
   • Transabdominalni ultrazvok vam omogoča, da določite spremembe v velikosti trebušne slinavke, neenakomernost konture, zmanjšanje in povečanje njene ehogenosti, psevdociste, kalcifikacije itd..
   • Endoskopska ultrasonografija (EUS) je diagnostična metoda, pri kateri se študija ne izvaja skozi trebušno steno, temveč skozi steno želodca in dvanajstnika. To vam omogoča podrobno preučevanje strukture tkiva trebušne slinavke, stanja kanalskega sistema, prepoznavanja kamencev, izvedbe diferencialne diagnoze pankreatitisa z rakom trebušne slinavke.
2. Računalniška tomografija je zelo informativna metoda, zlasti v pogojih slabe vizualizacije trebušne slinavke med ultrazvokom.
3. ERCP omogoča razkritje patologije skupnega žolča in glavnega kanala trebušne slinavke, določanje lokalizacije ovire, odkrivanje intraduktalnih kalcifikacij.
4. Slikanje z magnetno resonanco - najnovejši programi z magnetno resonanco, ki omogočajo neposredno sliko kanalov trebušne slinavke (kot pri ERCP) brez invazivnega posega in uvedbe kontrastnih snovi.
5. Navaden rentgenski pregled trebuha razkrije prisotnost kalcinacij v projekcijskem predelu trebušne slinavke, ki so določene pri 30% bolnikov s CP.

III. Laboratorijska diagnostika kroničnega pankreatitisa

1. Klinični krvni test (s poslabšanjem CP, lahko pride do levkocitoze, pospešene ESR. Z razvojem pomanjkanja beljakovinsko-energijske anemije).

2. Študija vsebnosti (aktivnosti) encimov trebušne slinavke:

• amilaze v krvi in ​​urinu. V obdobju remisije je CP lahko normalen, s poslabšanjem se zmerno poveča (za 30%) s povečanjem serumske amilaze za več kot 4 norme, treba je pomisliti na OP. Amilaza v urinu je manj občutljiv označevalec OP kot amilaze v krvi;
• elastaza 1 v krvi in ​​iztrebkih je zelo občutljiv marker. Aktivnost tega encima v krvi naraste pri pankreatitisu prej kot raven drugih encimov in se ohrani dlje.

Encimsko imunski test za določanje elastaze 1 v iztrebkih je trenutno "zlati standard" - najbolj informativna od neinvazivnih metod za diagnosticiranje eksokrinične insuficience trebušne slinavke. Ta encim je popolnoma značilen za trebušno slinavko, pri prehodu skozi prebavila se ne razgradi in, kar je pomembno, nadomestno zdravljenje z zdravili ne vpliva na rezultate testov. Eksokrina insuficienca je diagnosticirana z zmanjšanjem elastaze 1 pod 200 μg / g blata.

3. Drugi encimi trebušne slinavke. Zelo občutljivi in ​​specifični testi, ki kažejo na poslabšanje bolezni, so povečanje aktivnosti serumske lipaze, pa tudi serumskega tripsina in zmanjšanje koncentracije zaviralca tripsina. Vendar je lahko pri hudi fibrozi trebušne slinavke raven encimov v krvnem serumu, tudi ob poslabšanju bolezni, normalna ali nizka..

4. Ocena eksokrine funkcije trebušne slinavke:

1. standardni scatološki pregled. Merila za eksokrino insuficienco so povečana vsebnost nevtralne maščobe in mil v blatu z nekoliko spremenjeno vsebnostjo maščobnih kislin. Povečano število mišičnih vlaken v blatu (kreatoreja) je poznejši znak odpovedi RV kot steatorreja in kaže na hujšo stopnjo okvare.
2. kvantitativno določanje maščobe v iztrebkih je naporen, a dokaj informativen test (normalna količina maščobe v iztrebkih je manj kot 5 g / dan.).
   • Sondne metode - 1) test sekretin-pankreozimin (sekretin-holecistokinin), 2) metoda posredne sonde (Lundov test). Preizkusi so informativni, vendar zamudni, dragi in so lahko zapleteni. Trenutno se redko uporablja.
   • Diagnostične metode brez sonde so preprostejše, cenejše in pomenijo minimalno tveganje za zaplete. Imajo pa manj občutljivosti in specifičnosti kot sondne metode. Vsi temeljijo na peroralni uporabi določenih substratov za encime trebušne slinavke. Po interakciji slednjih z encimi trebušne slinavke v urinu in / ali v krvnem serumu se določijo produkti cepitve, po količini katerih se presodi stopnja eksokrine insuficience. 1) Test bentiramida (test NBT - PABA). NBT je tripeptid, specifičen za kimotripsin, ki se razgradi do PABA, ki ga zaznamo v urinu; 2) jod-lipol test: lipaza razgradi jodolipol na jodide, ki se določijo v urinu; 3) test fluorescein-dilaurata

5. Ocena endokrinega delovanja trebušne slinavke. Motnje presnove ogljikovih hidratov v CP zaznamo pri približno 1/3 bolnikov. Vsem bolnikom s CP svetujemo, da opravijo test tolerance glukoze za odkrivanje IGT in DM.

CP zdravljenje

Ker je vodilni patogenetski mehanizem v CP aktivacija lastnih encimov, bo glavni cilj patogenetske terapije eksokrina funkcija trebušne slinavke. Pomembno je, da moramo doseči zmanjšanje lastne sekrecije trebušne slinavke ne le med poslabšanjem, temveč tudi pri remisiji CP. To je potrebno za zdravljenje bolečine v trebušni slinavki in za zmanjšanje stopnje vnetja v trebušni slinavki..

Glavni stimulatorji izločanja trebušne slinavke so klorovodikova kislina, žolčne kisline, maščobe, zlasti živalskega izvora, in alkohol. Pomembno je zmanjšati vpliv teh dejavnikov na trebušno slinavko..

Dietna terapija

Alkohol je izključen na vseh stopnjah CP, ne glede na vzrok njegovega razvoja. Izključite tudi slano, ocvrto in mastno hrano. Pri poslabšanju CP v prvih 2 dneh je priporočljiva lakota. Dovoljen je le vnos tekočine v količini 1,0-1,5 litra na dan (5-6 krat po 200 ml). Predpisana je alkalna mineralna voda brez plinov, šipkova juha, šibek čaj.

Ko se stanje izboljša (običajno na 2-3. Dan od začetka poslabšanja), lahko prehrano počasi razširite. Hkrati je pomembno upoštevati osnovna načela dietne terapije za bolnike s CP - prehrana mora biti mehansko in kemično varčna, nizkokalorična in mora vsebovati fiziološko normo beljakovin (z vključitvijo 30% beljakovin živalskega izvora). Ker tekoča hrana in ogljikovi hidrati v najmanjši meri spodbujajo izločanje trebušne slinavke in želodca, se peroralna prehrana začne s sluznimi juhami, tekočimi pireji iz mlečnih kaš, zelenjavnimi pireji in želejem. Za lažja poslabšanja so predpisani ovseni kosmiči ali riževa kaša v vodi, testenine, beljakovinska hrana z nizko vsebnostjo maščob.

Farmakoterapija

Načela zdravljenja bolečine v trebušni slinavki

1. Prehrana in izločanje alkohola!

2. Analgetiki. Za hitro lajšanje bolečin je predpisana fazna analgetična terapija [9], vključno s spazmodičnimi analgetiki. Če učinka ni, se predpiše nevroleptik za 3-4 ure (droperidol 2,5-5 mg + fentanil 0,05-0,1 mg IV. Pogosto se poleg tega uporablja IV infuzija lidokaina 400 mg na dan) (4 ml 10% raztopine 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali glukoze). V primeru sindroma hude bolečine, ki se ne odzove na zdravljenje, so predpisani narkotiki (promedol).

3. Encimi trebušne slinavke. Za lajšanje bolečin v trebušni slinavki je potrebna visoka vsebnost lipaze in tripsina. Izključitev žolčnih kislin v encimskem pripravku je pomembna..

Tem zahtevam ustreza zdravilo PANZYNORM FORTE 20000. Pripravek vsebuje v vsaki tableti svinjski pankreatin z encimsko aktivnostjo: lipaza 20000 U Ph.Eur., Amilaza 12000 U Ph. Eur., Proteaza 900 U Ph. EUR. Zdravilo je na voljo v obliki filmsko obloženih tablet. Sestavni encimi trebušne slinavke (lipaza, α-amilaza, tripsin, kimotripsin) spodbujajo razgradnjo beljakovin do aminokislin, maščob do glicerola in maščobnih kislin, škroba do dekstrinov in monosaharidov, s čimer se zmanjša spodbudni učinek hrane na izločanje trebušne slinavke. Tripsin tudi zavira spodbujeno izločanje trebušne slinavke in ima analgetični učinek. Encimi trebušne slinavke se sprostijo iz dozirne oblike v alkalnem okolju tankega črevesa, ker zaščitena pred delovanjem želodčnega soka z membrano, kar prav tako poveča učinkovitost tega zdravila. Največja encimska aktivnost zdravila opazimo po 30–45 minutah. po zaužitju.

Pravilen režim uporabe zdravila je zelo pomemben. Za lajšanje sindroma bolečine je treba na tešče predpisati zdravilo PANZINORM FORTE 20000 v času posta 1 tableto vsake 3 ure ali 2 tableti vsakih 6 ur (1-3 dni) in po nadaljevanju uživanja hrane - 1 zavihek. v 20-30 minutah. pred obroki. Za nadomestno zdravljenje eksokrine insuficience se zdravilu PANZINORM FORTE 20000 predpiše 1-2 tableti s hrano.

4. Somatostatin in oktreotid sta predpisana predvsem za hudo poslabšanje CP in za OP.

5. Antisekretorna zdravila. Za zmanjšanje izločanja trebušne slinavke so predpisani zaviralci protonske črpalke (omeprazol) ali zaviralci H2 (ranitidin), antacidi, ki vsebujejo aluminij (rutacid), ki vežejo žolčne kisline.

Nadomestno poliencimsko zdravljenje

Za kompenzacijo eksokrine insuficience trebušne slinavke se praviloma uporabljajo visoko aktivni encimski pripravki, ki vsebujejo velike odmerke encimov (vsaj 10.000 enot lipaze). Nadomestno zdravljenje je potrebno pri boleznih, ki jih spremlja atrofija več kot 90% parenhima organov [10]. Odmerek encimov je odvisen od stopnje eksokrine insuficience, pa tudi od bolnikove sposobnosti, da se drži diete. Pri eksokrini insuficienci trebušne slinavke se en odmerek encimov giblje med 10.000 in 20.000, včasih pa tudi do 30.000 enot. lipaza. Učinkovitost terapije se ocenjuje klinično in laboratorijsko (skatološka študija, izločanje maščobe z blatom, elastazni test). Zdravilo PANZINORM 10 000 ima dokazano učinkovitost pri popravljanju izločilne funkcije trebušne slinavke. Zdravilo je proizvedeno v obliki kapsule, v kateri je vsaka pankreatin v obliki peletov, z lipazno aktivnostjo 10 000 U Ph. Eur, amilaze najmanj 7200 U Ph. Eur., Proteaze ne manj kot 400 U Ph. EUR. Zdravilo ima visoko encimsko aktivnost. PANZINORM 10000 vzemite 1-2 kapsuli ob obrokih 3 r / dan.

S pravilno izbranim odmerkom encimov pri bolnikih se teža stabilizira ali poveča, driska, napenjanje, bolečine v trebuhu se ustavijo, steatorreja in kreatorja izginejo. PANZINORM 10.000 v CP z eksokrino insuficienco je predpisan za življenje. Odmerke lahko zmanjšamo s strogo prehransko omejitvijo maščob in beljakovin ter povečamo s širjenjem.

Infuzijska in razstrupljevalna terapija

V hudih poslabšanjih v prvih dneh poslabšanja je indicirano intravensko dajanje tekočine 3 ali več l / dan: reopoliglucin (400 ml / dan), hemodez (300 ml / dan), 10% raztopina albumina (100 ml / dan. ), 5-10% raztopina glukoze (500 ml / dan), ki skupaj z zmanjšanjem bolečine in zastrupitve preprečuje razvoj hipovolemičnega šoka.

Patogeneza kroničnega pankreatitisa

V patogenezi akutnega pankreatitisa (OP) in kroničnega pankreatitisa (CP) je eden vodilnih mehanizmov aktiviranje encimov trebušne slinavke, predvsem tripsina, in "samoprebava" tkiva trebušne slinavke. Tripsin povzroča koagulacijsko nekrozo acinarskega tkiva z infiltracijo levkocitov. V zameno A- in B-fosfolipaze uničijo fosfolipidni sloj membran in celic, elastaza - na elastičnem "okvirju" žilnih sten. Poleg tega aktivacija kalikreina in drugih vazoaktivnih snovi poveča prepustnost žil, kar vodi do hemoragične nasičenosti tkiva trebušne slinavke..

Prezgodnja aktivacija tripsina iz tripsinogena v kanalih trebušne slinavke se izvaja s kompleksom komponent duodenalne vsebine, ki prihaja iz dvanajstnika med njeno diskinezijo in je mešanica aktiviranih encimov trebušne slinavke, žolčnih soli, lizolecitina, emulgirane maščobe in bakterijske flore (H. Schmidt., 1976). V prisotnosti vnetnega procesa v trebušni slinavki in ovire pri izlivu soka trebušne slinavke lahko že v sami žlezi pride do aktivacije tripsina, kimotripsina in elastaze..

Po izvoru ločimo primarni in sekundarni CP

• Pri primarni CP je vnetno-destruktivni proces na začetku lokaliziran v trebušni slinavki. Primarni CP se razvije v ozadju OP, travme, alergij, zoženja glavnega kanala trebušne slinavke, kroničnega alkoholizma, motenj krvnega obtoka.
• Sekundarni CP povzroča patologija sosednjih organov, ki moti delovanje trebušne slinavke (žolčni kamen, peptična ulkusna bolezen, divertikuli dvanajstnika itd.).

CP je po mnenju mnogih raziskovalcev pogosteje posledica prenesenega OP. Pri večini bolnikov s CP (60% - po P. Mallet-Guy) akutna faza pankreatitisa ostane neprepoznana, saj napačno diagnosticirajo toksikoinfekcijo s hrano, holelitiazo, holecistitis, apendicitis itd. predvsem pomanjkanje beljakovin, primarni CP se pojavi brez zgodovine napadov AP.

VM Danilov in VD Fedorov (1995) verjameta, da so pri večini bolnikov s CP in OP bolezni z eno samo patogenezo in da praviloma pri teh boleznih govorimo o enem vnetnem in degenerativnem procesu v trebušni slinavki. Koncept, ki obravnava OP in CP kot dve neodvisni bolezni, za katero je značilna različna patogeneza, je zavrnil temeljito opravljene študije Y. Kloppel, B. Maillet (1991), D. S. Sarkisov in sod., 1985, v katerih so bile stopnje prehoda OP v CP in opisane so številne skupne morfološke značilnosti.

Y. Kloppel in B. Mailet (1986, 1992) na podlagi retrospektivnih anatomsko-morfoloških in histoloških študij kažejo, da je CP posledica ponavljajočih se epizod AP. Po njihovih raziskavah so makro- in mikroskopske spremembe v trebušni slinavki pri bolnikih z OP in CP, ki jih povzroča alkohol, zelo podobne. Eden glavnih sprememb v tkivih trebušne slinavke avtorji obravnavajo nekrozo peri- in intrapankreatične maščobne baze, ki vodi do razvoja vlaknastega tkiva, tvorbe psevdocist, stenoze kanalov trebušne slinavke. Obstrukcija v sistemu trebušne slinavke povzroči zgostitev in obarjanje beljakovin v trebušnem soku in nadalje - nastanek kamnov. Te podatke potrjujejo študije, opravljene v Zürichu (R. W. Amman et al., 1994). Žarišča steatonekroze v trebušni slinavki, tudi pri edematoznem pankreatitisu, lahko privedejo do razvoja brazgotinskega tkiva in obstruktivnih pojavov v njegovem kanalskem sistemu. Posebnost predlagane hipoteze je dejstvo, da so primarne pri razvoju CP patomorfološke spremembe v tkivih trebušne slinavke, ki vodijo do zožitve in oviranja kanalskega sistema, sekundarne - tvorba oborin in kamnov.

Patomorfološka osnova CP je kombinacija uničenja acinarnega aparata s progresivnim kroničnim vnetnim procesom, ki vodi do atrofije in motenj v sistemu trebušne slinavke, predvsem zaradi razvoja striktur, mikro- in makrolitiaze. Opažene so tudi težave pri odtoku limfe (najprej - zaradi edema, nato pa - in sklerotičnih sprememb v acinarskem tkivu), motnje mikrocirkulacije zaradi tvorbe fibrinskih filamentov v kapilarah in mikrotromboze. Hkrati pride do zadebelitve trebušne slinavke zaradi proliferacije vezivnega tkiva, fibroze žleze.

Z napredovanjem vnetnih in degenerativnih sprememb se najprej moti skleroza parenhima trebušne slinavke, obliteracija kanalskega sistema, njegova eksokrina in nato endokrina funkcija. Ta proces praviloma poteka v fazi z izmeničnimi obdobji poslabšanja, ki jih spremlja uničenje tkiva trebušne slinavke, in obdobji relativnega počutja, ko poškodovani parenhim organa nadomesti vezno tkivo..

Pri CP se občasno pojavijo poslabšanja, podobna morfološki in patofiziološki sliki akutnega pankreatitisa, ki jih nadomestijo remisije. Vsako takšno poslabšanje je razlog za hitro napredovanje bolezni. Med poslabšanji kroničnega pankreatitisa se večinoma poškoduje lobularno tkivo trebušne slinavke, ki opravlja eksokrino funkcijo. Pri fibrozi so prizadeti lobuli in otočki trebušne slinavke, kar povzroča progresivne motnje tako ekso- kot endokrine funkcije. Vse zgoraj navedene spremembe se postopoma povečujejo, vzporedno s tem pa se zmanjšujejo tudi funkcionalne rezerve trebušne slinavke, ki se nato klinično kažejo v obliki njene ekso- in endokrine insuficience.

Po nekaterih podatkih (Stephen Holt, 1993) se eksokrina insuficienca klinično kaže z uničenjem 90% parenhima žleze. Za poznejše faze CP je značilna triada:

• kalcifikacija žleze,
• diabetes,
• steatoreja.

Steatorreja se pojavi, ko proizvodnja lipaze v trebušni slinavki pade pod 16% normalne ravni.

Tako CP trenutno ni pogosteje kot samostojna bolezen, temveč kot nadaljevanje in izid AP, kar ustreza tako imenovani fibro-nekrotični teoriji razvoja CP. Pri 10% bolnikov AP preide v CP takoj po prvem napadu AP, pri 20% je dolgo obdobje latencije med napadom OP in razvojem CP (od 1 do 20 let), pri 70% bolnikov se CP odkrije po več napadih AP. Njen razvoj v prvi vrsti spodbujajo kronični alkoholizem, holedoholitiaza, kronične bolezni želodca in črevesja (peptični ulkus, papilitis, papilostenoza, duodenostaza), aterosklerotične lezije žlez trebušne slinavke in nekateri drugi dejavniki v manjši meri.

Zgodnje faze kroničnega pankreatitisa

Pri patološkem pregledu v sorazmerno zgodnji fazi CP se odkrije izrazito povečanje trebušne slinavke, razmeroma rahlo neenakomerno stiskanje njenega tkiva, edemi, nekroze, krvavitve, psevdociste, ki kažejo na predhodne akutne napade. Hkrati najdemo tako znake akutnega vnetja, običajno značilnega za OP, kot kronično, zlasti fibrozo lobulov ali intersticijskega tkiva, izrazito celično infiltracijo z odlaganjem hemosiderina in mikrolitov. Te spremembe segajo do kanalov trebušne slinavke, katerih epitel je metaplastičen, zamašen, zamaši njihov lumen. V začetnem obdobju bolezni je lahko patološki proces omejen (žariščen) po naravi in ​​se ne razširi na celotno žlezo: levi, desni, paramedianski CP (P. Mallet-Guy, 1960).

Pozne faze kroničnega pankreatitisa

V poznejših fazah CP je trebušna slinavka praviloma neenakomerno povečana, gosta, pogosto s psevdocistami, napolnjenimi z brezbarvno ali rumenkasto-rjavkasto tekočino, prilepljena na sosednje organe zaradi vlaknastih sprememb v parapankreatičnem tkivu, sosednje žile so pogosto trombirane. Stromo organa predstavljajo izrastki širokih plasti vezivnega tkiva različnih stopenj zrelosti, v nekaterih primerih so v lumnu kanalov nanosi apna v obliki zrnatih kamnov belkasto rumene barve in med izrastki vlaknastega tkiva na mestih nekdanje nekroze parenhima. Prostornina eksokrinega parenhima se močno zmanjša.

Obliteracija in odlaganje apna znotraj kanalov povzroči nastanek retencijskih cist. Pri odpiranju glavnega kanala trebušne slinavke je treba opozoriti na prisotnost neenakomernega zoženja in širjenja njenega lumena. L. Leger (1961) razlikuje naslednje vrste širjenja kanalov žleze glede na njihovo prevladujočo lokalizacijo: razširitev skozi celo, ektazija v predelu glave, korpokaudalno tvorjenje psevdocist.

Končna stopnja kroničnega pankreatitisa

V zadnji fazi CP je trebušna slinavka atrofična, zmanjšana v prostornini, olesenela gostota. Pogosto se odkrijejo difuzne intralobularne in intraduktalne kalcifikacije.

Tako je za patomorfološke spremembe CP značilna kombinacija sklerotičnih, atrofičnih in regenerativnih procesov, ki jih pogosto spremljajo kalcifikacije parenhima organa in nastanek resničnih in lažnih cist. Zato obstaja več patomorfoloških različic CP:

• induktivno,
• cistična,
• psevdotumorna.

Kronični induktivni pankreatitis

Indurativni CP se pri večini bolnikov razvije kmalu po prebolelem OP in se kaže v difuzni proliferaciji vezivnega tkiva s hkratno atrofijo parenhima žleze in razširitvijo njegovih kanalov. Krvavitve in žariščne maščobne nekroze, ki nastanejo v akutnem vnetnem procesu, se pozneje v večini primerov organizirajo z odlaganjem kalcijevih soli in apatitnega hidroksida v žariščih kalcifikacij različnih oblik in velikosti..

Cistični kronični pankreatitis

Za cistično CP je značilno rumeno zoženje kanalov trebušne slinavke z motenim odtokom soka trebušne slinavke in razširitvijo distalnih delov glavnega kanala trebušne slinavke ter razvoj psevdocist na področju nekroze žlez.

Psevdotumorski kronični pankreatitis

Psevdotumorni CP je posledica prevlade hiperplastičnega vnetnega procesa in ga spremlja povečanje volumna celotne žleze ali njenega dela. Hiperplastični postopek pogosto zajame glavo trebušne slinavke in se kombinira z razvojem vlaknastih tesnil, majhnih žarišč kalcinacij in majhnih cist v njem.

V začetni fazi CP dominira sindrom bolečine v trebuhu, ki se razvije predvsem zaradi intraduktalne hipertenzije v trebušni slinavki in nevritisa, povezanega s pankreatitisom. Značilni so tudi zapleti, kot so psevdociste, zlatenica, stiskanje dvanajstnika z obstrukcijo, ascites trebušne slinavke, plevralni izliv..

Klinično izrazito zlatenico lahko zaznamo pri 8% bolnikov (A.A. Shalimov et al., 1997). Vzroki za zlatenico pri bolnikih s CP so lahko: stiskanje distalnega skupnega žolčnega kanala, holelitiaza, stenozirajoči papillitis, toksični hepatitis. Pri nekaterih bolnikih se portalna hipertenzija pojavi zaradi stiskanja in tromboze vranice in portalnih ven. V ozadju dolgotrajne CP je možna tvorba karcinoma trebušne slinavke.

Tako so glavni patogenetski dejavniki CP:

• kronični vnetni proces, ki ga najprej spremlja uničenje aparata eksokrine žleze in obvezno uničenje njegovega endokrinega aparata v poznejših fazah bolezni;
• ireverzibilna progresivna atrofija in fibroza acinov in endokrinega aparata trebušne slinavke (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Pri obravnavi etiopatogeneze CP je treba ločiti dve glavni obliki bolezni:

1. kronični kalcifični pankreatitis in
2. kronični obstruktivni pankreatitis.

To so najpogostejše bolezni trebušne slinavke v zahodni Evropi (G. Cavallini, 1993). Manj pogosto opazimo kronični vnetni fibrozni pankreatitis. Hkrati številni strokovnjaki (prof. Henri Sarles iz Marseilla) menijo, da se ti dve obliki glede morfoloških sprememb malo razlikujeta. Patogeneza primarnega in sekundarnega CP, ki izhaja iz oviranja kanalskega sistema, je lahko zelo podobna..

Sok trebušne slinavke vsebuje velike količine kalcija v kombinaciji z visoko vsebnostjo bikarbonata. Patogeneza CP je v mnogih primerih povezana s kršitvijo tvorbe topnih beljakovinsko-kalcijevih sodelavcev in nastankom kalcinacij. Obstajajo 3 vrste kamnov v trebušni slinavki:

• kalcijev-karbonat-beljakovine,
• kalcijev karbonat in
• beljakovine (organske) - majhni netopni beljakovinski čepi brez kalcifikacije ali brez nje.

V skladu s teorijo, ki jo je predlagal Sarles (1991), ima obarjanje beljakovin v kanalih trebušne slinavke glavno vlogo v patogenezi primarnega CP. Leta 1979 je bil odkrit glikoprotein - litostatin (PSP - beljakovine kamna trebušne slinavke), ki je neposredno povezan z nastankom kamencev v trebušni slinavki. Beljakovinski intraduktalni agregati vključujejo fibrilarne netopne peptide (LS-H_2.), ki so encimi beljakovine litostatin (LS - S). Litostatin proizvajajo acinarske celice. Glavna vloga litostatina je povezana z zaviranjem nukleacije, agregacijo in tvorbo kristalov kalcijevih soli v soku trebušne slinavke. Litostatin velja za najpomembnejši topni kalcijev stabilizator. Najdemo ga v zimogenih granulah acinarnih celic trebušne slinavke, prisoten je v soku trebušne slinavke pri zdravih ljudeh, slini (D. Hay, 1979) in urinu (Y. Nakagawa, 1983). Padavine kalcija in nastanek kamencev v lumnu kanalov trebušne slinavke sta povezana s pomanjkanjem sinteze beljakovin litostatin (Horovitz, 1996). Že v najzgodnejših fazah tvorbe CP najdemo beljakovinske oborine v majhnih kanalih trebušne slinavke, ki so netopni fibrilarni protein s kalcijevimi usedlinami v obliki karbonatov. Po tej teoriji določeni prirojeni dejavniki, pa tudi pridobljeni (zloraba alkohola, kajenje), vplivajo na izločanje in stabilnost litostatina. Precipitati beljakovin in kamni v kanalih žleze povzročajo poškodbe njihovega pokrovnega epitelija in prispevajo k periduktalnim vnetnim procesom, ki vodijo do razvoja vlaknastega tkiva. Tvorba beljakovinskih oborin in kamnov vodi do oviranja duktalnega sistema, povzroča njegovo stenozo, kar posledično vodi do nastanka novih kamnov v duktalnem sistemu. Alkohol in nikotin vplivata na biokemično sestavo soka trebušne slinavke in s tem prispevata k litogenezi v sistemu trebušne slinavke. Študije so pokazale, da alkohol spodbuja povečano izločanje beljakovin v acinarnih celicah trebušne slinavke, medtem ko se poveča izločanje beljakovin laktoferin in zmanjša izločanje bikarbonatov in citratov, kar vodi do spremembe pH pankreasnega soka. To povzroči zmanjšanje koncentracije zaviralca tripsina in povečuje nestabilnost tripsinogena (L. A. Scurro, 1990). V nekaterih primerih je pomanjkanje sinteze litostatina posledica prirojenih genetskih dejavnikov, kar vodi v razvoj prirojene, družinske CP. Ta hipoteza praktično izključuje nastanek kalcifirajočih kamnov v zgodnjih fazah bolezni..

Radioimunski test z monoklonskimi protitelesi ni pokazal pomembnih razlik v vsebnosti litostatina v trebušni slinavki pri bolnikih s CP v primerjavi s kontrolo (W. Schimigel, 1990). Koncentracija litostatina v soku trebušne slinavke ni bistvena za tvorbo oborin, pomembnejše je zmanjšanje možnosti sinteze, to je celotnega bazena litostatina (D. Giorgi, 1989). S teh položajev je patogeneza obarjanja beljakovinsko-kalcijevih agregatov posledica zmanjšanja izločanja litostatina v pogojih povečanega povpraševanja. Takšni pogoji nastanejo, ko se poveča hidroliza beljakovin v soku trebušne slinavke, povzroči polimerizacija beljakovinskih komponent, pojavi se velika količina slabo topnih beljakovin in poveča izločanje kalcijevih soli (J. Bernard, 1994). Študija sestave organskega matriksa kamnov trebušne slinavke je pokazala, da vključuje modificirani litostatin, albumin, globuline z visoko molekulsko maso.

Horovitz (1996) razlikuje med dvema glavnima patogenetskima vrstama CP - kalcifikacijsko in obstruktivno.

Kalcificirajoči kronični pankreatitis

Za kalcifikacijski CP je značilna prisotnost kamnov z visoko stopnjo kalcifikacije v žlezi in je jasno povezana z uživanjem alkohola ali nezadostno (neustrezno) prehrano. V začetnih fazah CP lahko najdemo majhne netopne beljakovinske zamaške brez poapnitve. Takšni "mikroliti" so rentgensko negativni. Glavna vprašanja patogeneze kalcificirajočega CP so trenutno obravnavana s stališča pojava mehanizma obarjanja kalcija in beljakovin..

Kalcificirajoči CP velja za najpogostejšo obliko CP v zahodni Evropi, saj predstavlja 36 do 95% vseh CP (T. T. White, 1978; J. Bernard, 1994). V visoko razvitih državah je kalcifikacija CP povezana predvsem z zlorabo alkohola, ki prizadene predvsem moške iz premožnih slojev prebivalstva, starih od 30 do 40 let.

V azijskih in afriških državah kalcifikacija CP praviloma ni povezana z uživanjem alkohola, vpliva na predstavnike najrevnejših slojev prebivalstva, enako pogosto jo opažamo pri moških in ženskah, od 10. do 20. leta starosti.

Obstruktivni kronični pankreatitis

Druga najpogostejša oblika CP je obstruktivni pankreatitis, za katerega je značilna prisotnost stenoze pankreasnih kanalov na kateri koli ravni. V biopsijah trebušne slinavke običajno najdemo atrofijo sluzničnega tkiva z žarišči fibroze. Najpogosteje je ovira lokalizirana na ravni ampularne regije, medtem ko obstaja distalna intraduktalna hipertenzija z razvojem dilatacije duktalnega sistema. V primeru anatomske fuzije končnih odsekov kanalov žolčnega sistema in kanalov trebušne slinavke pri obstruktivni CP lahko pride do dilatacije žolčnih kanalov.

Alkoholni pankreatitis

Bordalo s Portugalske (1984) je predlagal novo hipotezo za razvoj CP. Po njegovih podatkih na podlagi anatomskih in morfoloških študij pride do CP pri daljšem uživanju alkohola, kar vodi do kopičenja lipidov v celicah trebušne slinavke in do razvoja periacinarnih fibrotičnih procesov. Avtor je ugotovil, da podobno kot pri razvoju ciroze jeter tudi fibroza trebušne slinavke nastane kot posledica nekroze acinarnih celic žleze in kronične alkoholne zastrupitve. To hipotezo je resno vzela šola v Marseillesu, katere strokovnjaki menijo, da se zaradi zastrupitve z alkoholom v tkivih trebušne slinavke kopiči oksidativni produkti, peroksidaze in oksidativni radikali (J. M. Braganza et al., 1983). Dokazano je, da dolgotrajni vnos alkohola moti delovanje jeter in trebušne slinavke, kar vodi do kopičenja oksidativnih radikalov in zmanjšanja ravni antioksidantov, kot so vitamini C, E, riboflavin, beta-karoten, selen. V skladu s to teorijo spremembe v delovanju celic trebušne slinavke vodijo do zmanjšanja izločanja litostatina in posledično do nastanka kamencev v njegovih kanalih. Ta hipoteza je pomembna, ker je bil prvič dokazan toksičen učinek uživanja alkohola dolgo časa na disfunkcijo trebušne slinavke, degeneracijo acinarnih celic, razvoj intrapankreatične skleroze, steatonekroze in fibroze..

Trenutno so najbolj preučene morfološke in patogenetske značilnosti CP alkoholne etiologije (H. Sarles, 1981; Kloppel in Maillet, 1992; S. P. Lebedev, 1982), za katero so značilne še posebej hude morfološke spremembe parenhima in kanalov trebušne slinavke. Najverjetneje je pri zlorabi alkohola primarni kronični potek bolezni. Dolgotrajni vnos etilnega alkohola povzroča holinergični učinek, vodi do hipersekrecije beljakovin v acinarnih celicah.

Bistveni dejavnik pri razvoju CP je nekroza intersticijskega maščobnega tkiva, ki vodi do razvoja perilobularne fibroze. S širjenjem vezivnega tkiva med lobuli trebušne slinavke se stisnejo majhni kanali in v njegovem kanalskem sistemu nastane hipertenzija, ki preprečuje normalen odtok soka trebušne slinavke. V teh pogojih se izločanje beljakovin, ki ni uravnoteženo s hiperprodukcijo vode in bikarbonatov, kopiči v majhnih kanalih v obliki oborin beljakovin, v katerih se odlagajo kalcijeve soli, nato pa nastanejo kamni trebušne slinavke. Te spremembe prispevajo k razvoju intra- in periduktalne skleroze, lokalne stenoze in obstrukcije kanalov trebušne slinavke s hkratno širitvijo kanalskega sistema.

Patognomonični znaki alkoholnega pankreatitisa so:

1. razširitev kanalov trebušne slinavke, metaplazija in deskvamacija duktalnega epitelija;
2. neenakomerne patološke spremembe v različnih delih trebušne slinavke (W. Boecker in sod., 1972; H. Sarles, 1974).

Prej obravnavane 3 teorije razvoja CP kažejo na poškodbe acinarskega tkiva trebušne slinavke, kar vodi do motenj v kanalskem sistemu. Boros in Singer (1984) nakazujeta, da dolgotrajni vnos alkohola v kombinaciji s podhranjenostjo povzroča razvoj destruktivnih sprememb v epiteliju kanalov trebušne slinavke, čemur sledi nastajanje oborin in kamnov v njih. Na modelih CP pri živalih so avtorji pokazali (1991, 1992), da je pri daljšem uživanju alkohola pri živalih možen razvoj obstruktivnih procesov v kanalih trebušne slinavke zaradi tvorbe oborin in kamnov v njih. Kršitev odtoka žleze izloča celoten kompleks klinične slike CP. Podobnost morfološke slike periduktalne fibroze pri različnih vrstah CP vodi do ideje o določeni vlogi avtoimunskih procesov pri razvoju kroničnega vnetja trebušne slinavke (J. Cavallini, 1997). Infiltracija tkiva trebušne slinavke z limfociti je sprožilni proces, ki povzroči fibroplastični proces v periduktalni regiji. S tega vidika je patogeneza CP videti takole: slab odtok soka trebušne slinavke vodi do obarjanja beljakovin, tvorbe beljakovinskih strdkov in kasneje kamnov, kar povzroča obstruktivne procese v kanalskem sistemu in do razvoja CP klinike. Eksogeni dejavniki, kot sta alkohol in nikotin, vplivajo na litogenetsko sposobnost soka trebušne slinavke in povzročajo poškodbe epitelijske obloge sistema trebušne slinavke. Vse te teorije zahtevajo jasno potrditev. Tako so R. P. Jalleh in sod. (1993), Cavallini (1997) kažejo na prisotnost genetske predispozicije pri razvoju CP.

K. Hakamura (1982) v morfogenezi CP razlikuje dve stopnji:

1. vnetno - pred nastankom kamnov; značilna je lobularna in multilobularna narava širjenja vnetnih žarišč; in
2. kalcificirana - od trenutka, ko se pojavijo kalcificirana območja in kamni v žlezi; vidna tudi na običajnih radiografijah: za to stopnjo je značilna ovira kanalov trebušne slinavke.

Motna prebava in absorpcija hranil v CP vodi do izgube zaužitih beljakovin, maščob in vitaminov z blatom. Posledično se lahko razvijejo izčrpanost, astenija, presnovne motnje kostnega tkiva, koagulacijski sistem.

© A. A. Shalimov, V. V. Grubnik, Joel Horowitz, A. I. Zaichuk, A. I. Tkachenko / Kronični pankreatitis. Sodobni koncepti patogeneze, diagnoze in zdravljenja. 2000 leto