Na tej shematični risbi je prikazano resekcijsko območje pri klasični operaciji Whipple.Osenčeno območje je tisto, kar je treba resecirati: glava, prevlaka in proksimalni del telesa trebušne slinavke, distalni želodec, 12-15 cm proksimalnega jejunuma, žolčnika in distalnega segmenta skupnega žolčevod. Hemigastrektomijo običajno dopolni dvostranska vagotomija stebla, da se zmanjšajo zapleti, kot so razjede ali pooperativne krvavitve,
Pred prerezom želodca se koronarna arterija poveže 2-3 cm pod nivojem, kjer vstopi v manjšo ukrivljenost. Gastroepiploični lok je vzdolž večje ukrivljenosti vezan na stičišču desne in leve gastroepiploične arterije. Dve elastični objemki Finochietto ali podobno sta nameščeni čez želodec in želodec med njimi prerežemo z ravnimi škarjami.
Po prehodu želodca se njegov distalni segment potegne v desno, proksimalni želodec pa se umakne v levo in jih zapre z gaznimi prtički. Na obeh segmentih pustite pritrjene spone. Zdaj je jasno vidna sprednja površina trebušne slinavke.
Raje prečkamo trebušno slinavko 4-6 cm levo od zgornje mezenterične arterije, ne pa na ravni zgornje mezenterične vene, kot to pogosto počnemo. Da bi to naredili, je treba zaviti 3-4 vene, ki tečejo v veno vranice. Treba je secirati peritoneum čez zgornji rob trebušne slinavke in razširiti prejšnji rez peritoneuma vzdolž spodnjega roba trebušne slinavke. Prvi pomočnik z obema rokama prime spodnji rob trebušne slinavke in ga dvigne navzgor, kar omogoča kirurgu, da veže vene in trebušno slinavko zgrabi od zadaj s kazalcem in srednjimi prsti, ne da bi povzročil krvavitev.
Pritoki vranice se presekajo in kirurg lahko vstavi desni kazalec in srednji prst za trebušno slinavko, da olajša presek. Žleza je prečkana 4-6 cm levo od zgornje mezenterične arterije. To je bolj priročno kot prečkanje na ravni vratu. Prerez trebušne slinavke na nivoju telesa se zgodi dlje od prvotne lokalizacije tumorja v glavi, zato se izvaja v zdravih tkivih. Po drugi strani pa je, če je načrtovana pljučna intervencija pankreatojejunostomije, premer trebušne slinavke na tej ravni običajno manjši, kar olajša vstavitev panjevčke trebušne slinavke v jejunum..
In končno, če je trebušno-jejunalna anastomoza zapletena zaradi tvorbe fistule, se bo taka fistula hitreje zaprla. Rezanje trebušne slinavke na navedeni ravni ne povzroči eksokrine ali endokrine insuficience.
Po določitvi ravni preseka trebušne slinavke se nanjo postavijo velike ravne atravmatične žilne objemke, da se zmanjša krvavitev iz prerezane žleze in prepreči uhajanje soka trebušne slinavke, ki lahko vsebuje tumorske celice, ki jih je mogoče vsaditi in metastazirati. Pred prehodom trebušne slinavke je treba trebušno votlino razmejiti z gaznimi prtički. Prikazano je, da trebušno slinavko seciramo s skalpelom.
Trebušna slinavka je bila prerezana in pankreasni kanal segmenta, ki ga je treba resecirati, je zaprt z prekinjenimi bombažnimi ali svilenimi šivi, da se prepreči uhajanje izločkov trebušne slinavke. Distalni segment trebušne slinavke je razmejen z gazno blazinico, ki na sliki ni prikazana. Takoj po preseku trebušne slinavke je mogoče ugotoviti, ali obstaja proliferacija karcinoma v stranskih stenah portalsko-mezenterične venske osi. Če je prizadeta venska os, je resekcija prekinjena, ker je primer neoperabilen.
Če ni invazije tumorja v vensko os, se resekcija trebušne slinavke nadaljuje z odstranitvijo žolčnika in prečkanjem jetrnega kanala tik nad sotočjem cističnega kanala. Henlejevo deblo se ligira, nato ligira in spodnja arterija trebušne slinavke-dvanajstnika se preseka. Naslednji korak je presek jejunuma na razdalji 12-15 cm od Treitzove vezi. Za zaključek se izvede dvostranska vagotomija trupa. Na sliki je presečena trebušna slinavka; proksimalni segment se umakne v desno in razkrije glavo, povezano z nadrejenimi mezenteričnimi posodami z vrsto majhnih žil in arterij, ki jih je treba skrbno vezati.
Narezan jetrni kanal je mogoče videti tudi z nameščenimi kleščami za buldoge (da se prepreči uhajanje žolča v trebušno votlino). Odstranjevanje žolčnika se izvaja od vratu do dna. Če na tej stopnji (po prehodu trebušne slinavke) zaznamo stransko invazijo tumorja v portalno-mezenterično deblo, operacijo zaključimo z resekcijo distalnega segmenta trebušne slinavke skupaj z vranico in integriteto želodca obnovimo s šivanjem obeh segmentov v dve plasti. Stena trebušne votline je šivana v plasteh, drenaža pa ostane v postelji trebušne slinavke.
Ko je trebušna slinavka prečkana in ni stranske invazije tumorja v portalno-mezenterično vensko os, nadaljujejo do presečišča jejunuma. Za to dvigamo prečno debelo črevo z mezenterijo in jejunum primemo s kleščami Foerster, kot je prikazano na sliki, in ga nežno potegnemo v desno in navzgor. Treitzova fibromuskularna vez se prereže s škarjami in sprosti se dvanajstnično-junalni upogib.
Jejunum se prereže skupaj z mezenterijo 12-15 cm distalno od Treitzove vezi, pri čemer pazimo, da ne motimo cirkulacije distalnega segmenta jejunuma. Proksimalni segment jejunuma je ligiran, s čimer se zaključi sproščanje spodnjega vodoravnega dela dvanajstnika, dodatno pa se sprosti tudi naraščajoči del dvanajstnika, ki preide v proksimalni segment jejunuma in sledi v desno supramezenterično regijo. Distalni konec jejunuma je vpet z elastičnimi kleščami. Ta konec bo anastomoziran s trebušno slinavko pri oblikovanju pankreatojejunalne anastomoze s pomočjo invazije.
Če se med kanalom trebušne slinavke in jejunalno sluznico izvede terminolateralna anastomoza sluznice do sluznice, se distalni jejunalni panj zapre v dveh slojih. Prerez jejunuma in premikanje njegovega proksimalnega segmenta v supramezenterično regijo ter sprostitev spodnjih vodoravnih in naraščajočih delov dvanajstnika bosta olajšala sprostitev glave trebušne slinavke in neciniranega procesa iz zgornjih mezenteričnih žil, kot bo prikazano spodaj..
Sprostitev glave trebušne slinavke se začne s ligacijo in presečiščem 6-8 ven, ki segajo od glave in tečejo v stranski rob zgornje mezenterične vene. Da bi olajšali sprostitev glave trebušne slinavke in necinatni postopek iz zgornjih mezenteričnih žil, je priporočljivo, da glavo trebušne slinavke primemo z levo roko, kot je prikazano na sliki, in jo nežno potegnemo v desno, da odpremo zadnjo površino glave trebušne slinavke za ligacijo žil. Mobilizacija glave trebušne slinavke v desno je močno poenostavljena, če poleg prej omenjene tehnike (zajemanje glave trebušne slinavke z levo roko) Henlejevo deblo ligiramo, prehodimo skupni žolčni kanal in ligiramo in prerežemo spodnjo in sprednjo arterijo dvanajstnika dvanajstnika. Proksimalni segment jejunuma je pomaknjen v desno, kot je prikazano na sliki.
Eferentne vene glave trebušne slinavke se ligarajo in nadaljujemo s ligacijo arterij, ki vstopajo v glavo žleze, iz zgornje mezenterične arterije, ki so običajno nameščene bolj zadaj kot žile. Nekatere od teh arterij so manjše, druge pa večje. V nekaterih primerih te majhne arterije niso jasno ločene od ven. Med ligacijo arterij, ki vstopajo v glavo trebušne slinavke, mora leva roka kirurga ostati negibna. Poleg tega je koristno nežno dvigniti zgornjo mezenterično veno z venskim navijalom, kot je prikazano..
Po ligaciji ven in arterij glave trebušne slinavke se sprosti uncinatni postopek. To je najtežja stopnja resekcije pankreatoduodenala. Če je necinirani postopek nameščen za zgornje mezenterične žile, je primerno zgornjo mezenterično veno dvigniti z enim ali dvema venskim navijalom in previdno previti vse venske veje, ki segajo od neciniranega procesa proti zgornji mezenterični veni. Ni vedno mogoče razlikovati med vensko in arterijsko ravnino, slednja se nahaja zadaj. V teh primerih se plovila ligirajo, ko so identificirana..
Po prehodu venskih žil neciniranega procesa se arterijske žile na mestu vstopa v necinirani postopek ligirajo iz zgornje mezenterične arterije. Pri nekaterih bolnikih je necinatni postopek premalo razvit, kar olajša resekcijo. Nasprotno, pri drugih je zelo dobro razvit in je tesno povezan z zgornjo mezenterično arterijo, kar otežuje sprostitev in resekcijo. Pri nekaterih bolnikih lahko vidite gosto membrano, sestavljeno iz vlaknastega tkiva, živčnih vlaken, ki se raztezajo od solarnega pleksusa, in retroperitonealnih limfnih zbiralnikov, ki potekajo od neciniranega procesa do desnega polmesečnega ganglija. Ta segment membrane se imenuje kavelj-semilunarni ligament. Drug segment membrane, ki prihaja iz zgornje mezenterične arterije, je tesno zlit z membrano adventicije te arterije.
Ta segment membrane se imenuje kavelj-mezenterični ligament. Če je kavelj-mezenterična vez dobro razvita, je treba pred ligacijo in disekcijo uporabiti žilno objemko..
Kupiti na spletu
Spletna stran založbe "Media Sphere"
vsebuje gradivo, namenjeno izključno zdravstvenim delavcem.
Z zaprtjem tega sporočila potrjujete, da ste potrjeni
zdravstveni delavec ali študent zdravstvene ustanove.
koronavirus
Profesionalna klepetalnica za anesteziologe-oživljalnike v Moskvi ponuja dostop do nenehno posodobljene knjižnice gradiva, povezanega s COVID-19. Knjižnica se dnevno posodablja s prizadevanji mednarodne skupnosti zdravnikov, ki trenutno delajo na epidemičnih območjih, in vključuje delovna gradiva za podporo pacientom in organizacijo dela bolnišnic.
Gradivo izberejo zdravniki in prevedejo prevajalci prostovoljci:
Vse o odstranjevanju trebušne slinavke
Noben organ ne more nadomestiti funkcij trebušne slinavke. Njeni dve glavni nalogi sta proizvodnja hormonov in vpliv na prebavo hranil. Odstranjevanje se sprejme samo v primeru resne poškodbe ali bolezni. Ljudje brez trebušne slinavke se morajo do konca življenja držati diete, jemati inzulin, hormone in prebavne encime.
Vsebina
- Kdaj odstraniti trebušno slinavko
- Kontraindikacije
- Vrste operacij
- Potek operacije
- Možni zapleti
- Obdobje rehabilitacije
- Življenje po odstranitvi trebušne slinavke
Kdaj odstraniti trebušno slinavko
Življenje brez trebušne slinavke je povezano s številnimi težavami, zato se organ odstrani le v resnih situacijah, kot so:
- Huda poškodba - če je bil organ ranjen ali resno poškodovan in je njegovo okrevanje in nadaljnje delovanje nemogoče.
- Rak trebušne slinavke je ena najtežjih vrst raka za zdravljenje, zato se rakave celice pogosto odstranijo skupaj s celotnim organom.
- Pankreasna insuficienca - povzroča akutni ali kronični pankreatitis. To bolezen povzročajo na primer zloraba alkohola, nezdrava prehrana, diabetes mellitus, stres ali uporaba večje količine zdravil.
O tej temi
- Onkogastroenterologija
Iztrebki za rak na želodcu
- Natalia Gennadievna Butsyk
- 6. decembra 2019.
Kirurško zdravljenje je včasih edina priložnost za reševanje pacientovega življenja. Odstranjevanje trebušne slinavke je zelo težaven postopek in pogosto povzroči zaplete. Tveganje je, da se na tem območju nahajajo anatomsko pomembni organi in strukture.
Tu se nahaja osrednja aorta, ki odvaja kri iz večine črevesja, torej glavno arterijo telesa, ki pod velikim pritiskom prenaša kri iz srca in nazaj iz celotnega telesa. Krvne žile prehajajo tudi skozi trebušno slinavko in oskrbujejo večino črevesja. Poškodbe zanje lahko privedejo do nekroze celotne trebušne votline..
Kontraindikacije
Pomemben problem ostajajo pooperativna smrtnost in zapleti po resekciji pankreatoduodenala. Glede na študije je stopnja umrljivosti med to operacijo 0,4-16%, odstotek zapletov pa ostaja visok - 11-65%. Na tej podlagi so lahko navedeni naslednji dejavniki tveganja za pooperativne zaplete in smrtnost:
- starost> 70 let,
- podaljšane resekcije,
- ozek pankreasni kanal (
- Onkogastroenterologija
Prvi znaki ponovitve raka rektuma
- Natalia Gennadievna Butsyk
- 3. decembra 2019.
V primeru tumorja glave trebušne slinavke se popolnoma izreže skupaj z območji bližnjih organov, ki jih tumor poškoduje. Obseg resekcije določajo anatomija in onkološke indikacije, ki izhajajo iz anatomije limfnega sistema tega območja. V primeru resekcije glave trebušne slinavke skupaj z dvanajstnikom in delom želodca je naslednji korak ponovna vzpostavitev kontinuitete prebavil.
Včasih se rak trebušne slinavke prepozna v pozni fazi razvoja. V tem primeru tumorja pogosto ni mogoče izrezati. Razlog je lahko infiltracija pomembnih žil, tkiv, ki obdajajo trebušno slinavko, pa tudi prisotnost oddaljenih metastaz, kar kaže na znatno stopnjo bolezni. Zgodi se tudi, da se med operacijo prepozna poznejša stopnja bolezni kot študije, opravljene pred postopkom. Ti bolniki najprej zahtevajo kirurško zdravljenje.
Na območju trebušne slinavke se nahajajo organi, katerih prepustnost je zelo pomembna za nadaljnjo preživetje bolnika. Zato lahko razvoj tumorja trebušne slinavke povzroči zaprtje črevesnega lumena (običajno dvanajstnika) ali blokado žolčnih poti.
Možni zapleti
Operacija, namenjena odstranjevanju trebušne slinavke, ogroža zdravje in življenje bolnika. Pojav zapletov olajšajo: slabo splošno stanje, kaheksija, progresivni rak, nehigijenske razmere, debelost, diabetes mellitus, dodatne bolezni (srce, jetra, pljuča).
Anatomija trebušnih organov je pri vsaki osebi različna. Zato se kljub prizadevanjem zdravnikov med kirurškim zdravljenjem včasih pojavijo tehnične težave, ki lahko vodijo do zapletov..
Sem spadajo: poškodbe sosednjih organov (na primer vranice in jeter), pa tudi živcev in krvnih žil (tveganje za poškodbe se poveča s pomembno debelostjo, z različnimi anatomskimi nepravilnostmi pri bolnikih, ki so bili podvrženi drugim operacijam).
Resekcija trebušne slinavke
Resekcija trebušne slinavke se nanaša na radikalne metode zdravljenja, kar pomeni, da jo je treba uporabljati le izjemoma. V praksi to pomeni, da je resekcija skrajni ukrep v situacijah, ko žrtve ni mogoče ozdraviti s pomočjo alternativne medicine..
Trebušna slinavka, ki je na kratko tudi okrajšava do okrajšave PFG ali medicinskega izraza trebušna slinavka, je cevasto-alveolarni neparni organ. To dodaja težave, saj dela odgovornosti operirane žleze ne bo mogoče prestaviti na njen drugi par, kot se to zgodi pri ledvicah..
Organ se nahaja pod želodčno regijo v retroperitonealni coni, zato je do njega težko priti tudi izkušenim gastroenterološkim kirurgom. V svoji obliki trebušna slinavka spominja na cev, ki je odgovorna za tvorjenje dragocenega soka trebušne slinavke. Po kanalih se širi v črevesje.
- Medicinske indikacije
- Razvrstitev resekcij
- Resekcija glave
- Kdaj odstraniti rep?
- Pomen resekcije telesa trebušne slinavke
- Pooperativno okrevanje
Poleg tega je trebušna slinavka odgovorna za proizvodnjo inzulina, ki je hormon, potreben za normalno delovanje celotnega telesa. Takoj, ko žleza preneha stabilno opravljati svoje naloge zaradi različnih profilnih bolezni, začne trpeti celo telo. Za lažje počutje in izboljšanje kakovosti življenja se lahko bolniku predpiše obvezen kirurški poseg.
Medicinske indikacije
Mnogo žrtev destabiliziranega dela trebušne slinavke se ne strinja do zadnjega, da bi naredil delno ekscizijo - resekcijo, saj verjame, da jim bo tako pridobljena invalidnost uničila življenje. Zdravniki vztrajajo, da sodobna farmakologija skupaj s kompetentnim pristopom v obdobju okrevanja dela skoraj čudeže. Če se žrtev drži določenega povzetka pravil vedenja in prehrane, potem po operaciji hitro pride k sebi in bo lahko spet delal, počel, kar ima rad.
Številne prestraši dejstvo, da je diabetes mellitus med možnimi neželenimi učinki kirurgije. Toda po statističnih podatkih se ta vrsta zapletov pojavi le v 50% kliničnih primerov..
Preden pošlje osebo na resekcijo, bo zdravnik vsekakor storil vse, da se izogne drastičnim ukrepom. To velja celo za situacije, če pri bolniku odkrijejo novotvorbo. Najprej se mora lečeči specialist prepričati, ali je benigna ali maligna. Za to se uporabljajo pomožni diagnostični formati, kot sta računalniško tomografija s kontrastom ali biopsija. Slednje vam omogoča natančno določitev vrste najdenega tumorja. Pomaga določiti vrsto zdravljenja in pankreatektomijo.
Če program zdravljenja s standardnimi zdravili ni prinesel pričakovanih rezultatov ali je bil zaradi nezadostne produktivnosti že na začetku zavrnjen, je predpisana resekcija. Pred njo je žrtev poslana na vrsto testov:
- elektrokardiogram;
- radiografija;
- koagulogram;
- krvne preiskave, vključno z biokemičnimi;
- ultrazvočni pregled trebušne votline;
- endoskopija.
Po prejemu rezultatov vseh naštetih preiskav se izvedenec seznani s trenutnimi pritožbami prosilca, njegovo zdravstveno anamnezo in drugimi podatki iz zdravstvene izkaznice, vse do dedne razpoložljivosti. Na podlagi zbranih informacij se lahko osebi dodeli delna resekcija, ki je obvezen ukrep za:
- poslabšanje kroničnega poteka pankreatitisa;
- mehanske poškodbe;
- uničenje celovitosti organa, kar je povezano z rupturo in drobljenjem;
- maligne novotvorbe, kot je karcinom;
- tvorba ciste;
- prisotnost fistule;
- nekrotične tkivne patologije.
Včasih je razlog za prehod na bolniški oddelek za gastroenterologijo na operacijo neka redka pridobljena ali prirojena bolezen, ki je bolj povezana z atipičnimi manifestacijami.
Razvrstitev resekcij
Obstaja več vrst te oblike kirurškega posega, ki se razlikujejo po shemi izvedbe, količini izrezanega materiala in značilnostih lokalizacije lezije..
Sodobna klasifikacija vključuje naslednje delitve:
- distalno;
- telesni;
- odstranjevanje glave in repa.
Distalna variacija vključuje delno odstranitev repa in dela telesa žleze na levi strani. Različica corporocaudal je namenjena osvoboditvi bolnika od rakavega tumorja. Običajno je lokaliziran tako v sami trebušni slinavki kot v njenem predelu repa. Zaradi anatomskih lastnosti kirurgi odstranijo vranico skupaj s trebušno slinavko. Ta zapleten poseg se imenuje splenektomija..
Ločeno obravnavamo primere, ko se je odkrita novotvorba izkazala za neoperabilno. Potem morate uporabiti paliativno oskrbo. To pomeni, da za tehniko ni značilna popolna odstranitev problematičnega področja z radikalnimi ukrepi..
Ne glede na to, kateri potek operacije je bil izbran, ga mora izvesti le usposobljeni strokovnjak v povezavi s strokovno medicinsko ekipo. Še posebej težko je, če žrtvi dodelijo Freyjevo operacijo ali kombinirano resekcijo želodca, kar pomeni veliko ur dela, da se reši oseba.
Vsak zdravnik skuša čim bolj ohraniti zdravo tkivo trebušne slinavke, da lahko še naprej opravlja svoje neposredne naloge. Toda včasih je precej težko zaradi potrebe po upoštevanju pravil seciranja bezgavk. Govorimo o povezani odstranitvi vlaknin skupaj z žilnim omrežjem, bezgavkami, ki se nahajajo v bližini s problematičnim območjem.
Nič manj težavna pri praktični izvedbi niso laparotomija ali popolna resekcija, ki vključuje izrez celotnega organa, pogosto skupaj s sosednjimi. Ponavadi del želodca ter vranica in dvanajstnik pride pod skalpel..
Resekcija glave
V medicinski praksi se resekcija glave šteje za eno najbolj priljubljenih možnosti za poseg v trebušno slinavko. To je razloženo z dejstvom, da so tam iz nekega razloga najpogosteje lokalizirani tumorji ali ciste..
Da bi povečali možnosti za uspešno zgodnje okrevanje, je potek kirurškega postopka razdeljen na več stopenj:
- odstranitev prizadetega območja;
- izrezovanje prizadetih sosednjih območij iz sosednjih notranjih organov;
- obnova celovitosti delovnih kanalov;
- rekonstrukcija prebavnega kanala;
- vrnitev žolčnika na delo.
Da bi prišli do žleze, ki je daleč skrita v trebušni votlini, zdravniki uporabljajo splošno anestezijo. Toda tu bi morali biti pozorni na tiste ljudi, ki prej niso imeli anestezije na sebi. Najprej bi morali opraviti alergijski test, da bi se izognili tveganju anafilaktičnega šoka..
Da bi se osvobodil vidnega kota, strokovnjak uporablja posebno opremo - laparoskop, sama operacija pa prejme laparoskopski postscript.
S pomočjo natančne naprave bo mogoče preučiti stanje organov in preučiti predlagano območje za operacijo. Na samem začetku mora specialist blokirati posode, ki hranijo trebušno slinavko. Nato se izvede glavna faza in vse se konča z rekonstrukcijo prebavnega sistema.
Če želite to narediti, morate artikulirati trebušno slinavko s črevesjem in želodcem, za kar sodelujejo anastomoze. To pomeni, da bodo nekateri organi med seboj povezani, da se bodo "naučili" opravljati delo za tiste, ki jih je bilo treba izvleči.
Kdaj odstraniti rep?
Da bi povečali možnosti za uspešen izid, resekcijo repa skoraj vedno spremlja ekstrakcija vranice. Če želite zmanjšati obremenitev telesa, morate najprej zaviti celo skupino plovil. Šele po tem se na repni element nanese kaša in prečka prizadeti del trebušne slinavke.
Po protokolu je naslednja faza nanašanje posebne kirurške niti, ki ji pravimo ligatura. Uporablja se na oblikovanem štoru - mestu, kjer je rezan rep. Hkrati je treba nadzirati preprečevanje močnih krvavitev, ki se izvajajo s podvezovanjem posod.
Po delni pankreatotomiji možne negativne posledice praktično izginejo. To pomeni, da je tveganje za nadaljnji razvoj diabetesa mellitus običajno nič. Končna točka vključuje drenažo z zaprtjem trebuha.
Pomen resekcije telesa trebušne slinavke
- Zakaj sami ne morete na dieto
- 21 nasvetov, kako ne kupiti zastarelega izdelka
- Kako ohranjati zelenjavo in sadje sveže: preprosti triki
- Kako premagati hrepenenje po sladkorju: 7 nepričakovanih živil
- Znanstveniki pravijo, da se mladost lahko podaljša
Odvzem telesa žleze je včasih prisilni ukrep, ki se mu ne bi smeli upreti zaradi ohranjanja splošnega normalnega zdravstvenega stanja. Za razliko od repa in glave je telo razčlenjeno po liniji spodnjega roba. To pomeni, da se za izhodišče vzame hrbtna stran peritoneja..
Sledi obvod z dna trebušne slinavke, da se nežno sprosti iz zaraščene vlaknine. Šele nato lahko nadaljujemo s preučevanjem žil in vranice. Takoj, ko se kaša nanese, je dovoljeno prečkati ustrezen odsek organa.
Za zaščito mezenteričnih žil bo kirurg zagotovo uporabil Kocherjevo sondo. In če je pri tem prišlo do obilne krvavitve, jo prestrežemo s pomočjo tako imenovanih komarjev in nato popolnoma previjemo.
Distalni del je potreben za resekcijo, po kateri zdravnik izreže loputo iz omentuma, da prekrije proksimalni segment. To pomeni, da mora odrezana mehka tkanina prekriti kos bližje sredini. Izkaže se vmesna seštevka, ko se izreže samo problematični del.
Za uspeh prečne resekcije se uporablja zaporni šiv, ki popolnoma pokrije celo obsežno površino rane.
Pooperativno okrevanje
Zdravniki vztrajajo, da je rehabilitacija po resekciji enako pomembna kot operacija sama. To je razloženo z dejstvom, da bolnik pogosto po operaciji odpravi slabo absorpcijo snovi, ki prihajajo iz hrane. Zaradi tega se telo sooča z akutnim pomanjkanjem prebavnih encimov.
Če želite redno nevtralizirati nelagodje v peritoneumu, boste morali uporabljati pripravke, ki vsebujejo encime, ki jih zdravnik predpiše strogo individualno. Povedal vam bo tudi način njihovega uživanja, poseben odmerek. Ko je večina trebušne slinavke resecirana, se po potrebi predpiše dodaten insulin.
V prvih dneh po operaciji je človek praviloma dolžan upoštevati osnove medicinskega posta in upoštevati zdravnikova navodila. Če je bolnik postal žrtev nekroze trebušne slinavke trebušne slinavke, se bo moral po odpustu pogosteje pojaviti na pregledu pri gastroenterologu. Ta razvrstitev je razložena s povečanim tveganjem za možne zaplete..
Življenje po odstranitvi tega organa se ne konča, le držati se morate pravilne prehrane. Hrana ne sme izključevati provokativne hrane, vključno s krompirjem, pa tudi slaščic in drugih sladkarij, kave, ocvrte hrane, polnomastnega mleka.
- Zakaj sami ne morete na dieto
- 21 nasvetov, kako ne kupiti zastarelega izdelka
- Kako ohranjati zelenjavo in sadje sveže: preprosti triki
- Kako premagati hrepenenje po sladkorju: 7 nepričakovanih živil
- Znanstveniki pravijo, da se mladost lahko podaljša
Tradicionalna beljakovinska prehrana omogoča popolno zavračanje problematične maščobne hrane in začinjene, prekajene hrane. Vsi preveč obremenjujejo oslabljen prebavni sistem. Kumarice so prepovedane. In vse ostalo je spet na voljo.
Glavna stvar je, da ves dan jemo v majhnih delih in popijemo vsaj en liter in pol vode, da ohranimo vodno ravnovesje na ustrezni ravni. Opustitev slabih navad prav tako spodbuja zdravje.
Operacija na trebušni slinavki: vrste, indikacije, pooperativno obdobje Značilnosti operacije na trebušni slinavki
Trebušna slinavka je organ z dvema glavnima funkcijama: sintezo prebavnega encima in proizvodnjo hormonov, ki gredo neposredno v kri. Posebnosti njegove strukture in lokacije vodijo do dejstva, da operacija trebušne slinavke postane resen izziv za vsakega kirurga..
Indikacije za operacijo trebušne slinavke
Vsa dejanja s tem organom vodijo do številnih zapletov. Obstaja nevarnost sproščanja agresivnih encimov, taljenja tkiva, krvavitve in suppuration.
Zato so indikacije za kirurški poseg tiste okoliščine, v katerih zdravnikom ne preostane drugega, kot da bolnika operirajo..
Razlog je lahko:
- poškodba notranjega organa;
- redne manifestacije kroničnega pankreatitisa;
- pojav malignega tumorja;
- nekroza;
- napadi akutnega pankreatitisa;
- psevdocista ali kronična cista.
Vrste operacij na trebušni slinavki
Pri pripravi na delovanje žleze ni bistvenih razlik od drugih vrst kirurških posegov..
Vedno se izvaja v splošni anesteziji..
Obstajajo 4 vrste operacij, ki se uporabljajo za trebušno slinavko:
- znebiti se odmrlega tkiva (nekrektomija);
- resekcija trebušne slinavke: če je glava odstranjena, se uporablja pankreatoduodenalna resekcija in ko je rep ali telo distalno;
- popolna odstranitev;
- drenaža kopičenja gnoja.
Delovanje
Vrstni red in smer delovanja je v celoti odvisen od oblike poškodbe trebušne slinavke.
Akutni pankreatitis
V primerih akutnih manifestacij pankreatitisa ni nedvoumnega mnenja o primernosti kirurškega postopka..
Zdravniki se strinjajo le v enem, da je operacija trebušne slinavke potrebna, kadar je bolnik pred smrtjo. In to je lahko posledica neučinkovitosti konzervativnih metod zdravljenja in progresivnih zapletov, kot je gnojno taljenje tkiva..
Zdravniki začnejo svoja dejanja z laparotomijo, torej z dostopom do trebušnih organov. Po tem se odmrlo tkivo odstrani in drenaža se postavi.
Včasih ostane mesto reza odprto, saj se v 40% primerov nekrotične lezije vrnejo in jih je treba znova odstraniti.
Pojavil se je tudi sodobnejši pristop: pooperacijsko polje je oskrbljeno s cevmi, skozi katere kroži mešanica antibiotikov in antiseptikov, s čimer se izpirajo najbolj problematična področja.
Pri posebej hudih bolnikih se lahko uporabljajo laparoskopske operacije. Njihov glavni namen je pomagati odstraniti zabuhlost..
Nekrotični abscesi se secirajo in izsušijo.
Za to obstaja več osnovnih metod:
- Z odprtim posegom dobijo zdravniki neposreden dostop do bolnikove trebušne votline, nato pa nad njo izvajajo različne manipulacije do popolnega čiščenja.
- Za najbolj natančno odpiranje abscesa za nadaljnjo drenažo se uporablja laparoskop.
- Do abscesa lahko pridemo tudi skozi zadnji del želodca. Rezultat je tvorba fistule, skozi katero odteče vsebina novotvorbe. Cista in odprtina v želodcu je zaraščena z vezivnim tkivom.
Psevdocista
Po akutnem vnetju žleze nastanejo votline brez zunanje lupine, napolnjene s tekočino trebušne slinavke.
Takšne psevdociste lahko dosežejo do 5 cm v premeru, kar je zelo nevarno:
- kanale in sosednja tkiva lahko stisnemo;
- nastane sindrom bolečine;
- pojavijo se novi abscesi in suppuration;
- cista vsebuje agresivne elemente, zaradi katerih se krvne žile erodirajo;
- psevdocista občasno vdre v trebušno votlino.
Glavni način delovanja kirurgov vključuje zunanjo drenažo ciste, njeno izrezovanje in notranjo drenažo.
Kronični pankreatitis
Tu se operacija trebušne slinavke izvaja kot olajšanje simptomov. Pacientovi kanali se občasno očistijo in odstranijo ciste. Resekcija je možna, če vnetje trebušne slinavke povzroči obstruktivno zlatenico.
Če so v kanalih žleze nastali kamni, zaradi katerih bolnik doživlja hude bolečine, mu zdravniki predpišejo operacijo virsungotomije ali drenažo postavijo nad mesto, kjer je bil kanal zamašen.
Resekcija trebušne slinavke
Delna odstranitev žleze (resekcija) se uporablja pri lezijah malignih tumorjev ali mehanskih poškodbah.
Veliko redkeje je potrebno, če ima bolnik kronični pankreatitis.
Glede na anatomsko strukturo trebušne slinavke lahko odstranite glavo ali distalni del, to je telo in rep.
Odstranjevanje glave trebušne slinavke se imenuje pankreatoduodenalna resekcija..
Po odstranitvi prizadetega organa in okoliških tkiv se začne faza obnovitve odtoka žolča. Zdravniki ponovno sestavijo odstranjeni del prebavnega trakta, kjer nastane več anastomoz hkrati.
V nekaterih primerih kanal trebušne slinavke ni usmerjen v črevesje, temveč v želodčno votlino.
Distalna resekcija je indicirana za tumorje telesa in repa žleze. Toda praksa kaže, da če je tumor lokaliziran na podobnem območju, potem skoraj vedno ne deluje, saj je že delno prodrl v črevesne žile.
Iz tega razloga se operacija izvaja, ko je tumor benigni. Med distalno resekcijo se odstrani tudi vranica..
Nemogoče je napovedati potek takšne operacije. Znani so primeri pregleda že med operacijo, kjer je bilo ugotovljeno, da se je tumor pregloboko razširil. Potem so zdravniki prišli do zaključka, da morajo odstraniti celoten organ..
Pooperativno obdobje
Prvih nekaj dni je bolnik na parenteralni prehrani. Vsa hranila dovajajo s kapalko neposredno v kri. Obstaja še ena možnost, ko med samo operacijo zdravnik namesti posebno sondo, ki se nato uporablja za dostavo hrane neposredno v želodec..
Po treh dneh smejo piti tekočino, nato pa bolnik sme jesti pasirano poltekočo hrano brez začimb.
Nato zdravnik preuči anamnezo in na podlagi tega predpiše podporno terapijo.
Najpogostejša priporočila so upoštevanje prehrane s posebno hrano, ki je dobra za prebavo, določitev nežnega režima in uporaba encimov, potrebnih za normalno prebavo hrane..
Ker bolniki po odstranitvi dela trebušne slinavke razvijejo sladkorno bolezen, potrebujejo tudi redne injekcije insulina. Nekaj časa bomo porabili za prilagajanje telesa novemu režimu in boj proti hipoglikemiji.
Možni zapleti
Natančno napovedovanje prihodnjih bolezni pri osebi, ki je bila podvržena tovrstni operaciji, je težavno.
Ogromno vlogo igra njegovo predoperativno stanje, način izvajanja zdravljenja, kakovost okoliških razmer in spoštovanje pravilne prehrane.
Pričakovana življenjska doba je odvisna od discipline in pozornosti osebe.
Najpogostejša posledica je razvoj pooperativnega pankreatitisa..
Njeni primarni simptomi so:
- levkocitoza;
- visoka temperatura;
- močno poslabšanje zdravja;
- akutni napadi bolečine v nadželodčnem predelu;
- visoke ravni amilaze v krvi in urinu.
Druge patologije vključujejo notranje krvavitve in težave z jetri in ledvicami..
Obstaja tveganje za povečano otekanje notranjih organov, zaradi česar se kanali stisnejo in nastane akutna oblika pankreatitisa.
Če je bila za odstranitev rakavega tumorja potrebna resekcija organa, je verjetnost ponovitve zelo velika..
Pojav novih škodljivih simptomov je treba nenehno spremljati, da se izključi proces metastaz.
Operacije na trebušni slinavki: indikacije, vrste, prognoza
Trebušna slinavka je edinstven organ v smislu, da je hkrati žleza z zunanjim in notranjim izločanjem. Proizvaja encime, ki so potrebni za prebavo in vstop v črevesje skozi odvodne kanale, pa tudi hormone, ki gredo neposredno v kri.
Trebušna slinavka se nahaja v zgornjem nadstropju trebušne votline, neposredno za želodcem, retroperitonealno, precej globoko. Običajno je razdeljen na 3 dele: glavo, telo in rep. Spada med številne pomembne organe: dvanajstnik se upogne okoli glave, njegova zadnja površina je tesno ob desni ledvici, nadledvični žlezi, aorti, zgornji in spodnji votli veni, številnih drugih pomembnih žilah, vranici.
struktura trebušne slinavke
Trebušna slinavka je edinstven organ, ne samo po svoji funkcionalnosti, temveč tudi po strukturi in lokaciji. Je parenhimski organ, sestavljen iz vezivnega in žleznega tkiva, z gosto mrežo kanalov in žil.
Poleg tega lahko rečemo, da je ta organ slabo razumljen v smislu etiologije, patogeneze in s tem zdravljenja bolezni, ki ga prizadenejo (to še posebej velja za akutni in kronični pankreatitis). Zdravniki so do takšnih bolnikov vedno previdni, saj poteka bolezni trebušne slinavke ni mogoče napovedati.
Zaradi takšne zgradbe tega organa in njegovega neprijetnega položaja so kirurgi izjemno neprijetni. Vsako posredovanje na tem področju je preobremenjeno z razvojem številnih zapletov - krvavitev, suppuration, relaps, sproščanje agresivnih encimov zunaj organa in taljenje okoliških tkiv. Zato lahko rečemo, da trebušno slinavko operiramo le iz zdravstvenih razlogov - kadar je jasno, da nobena druga metoda ne more olajšati bolnikovega stanja ali preprečiti njegove smrti.
Indikacije za kirurški poseg
- Akutno vnetje s nekrozo trebušne slinavke in peritonitisom.
- Gnojni nekrotizirajoči pankreatitis (absolutna indikacija za nujno operacijo).
- Abscesi.
- Poškodba krvavitve.
- Tumorji.
- Ciste in psevdociste, ki jih spremljajo bolečina in moten odtok.
- Kronični pankreatitis s sindromom hude bolečine.
Vrste operacij na trebušni slinavki
- Nekrektomija (odstranjevanje odmrlega tkiva).
- Resekcija (odstranitev dela organa). Če je potrebna odstranitev glave, se izvede pankreatoduodenalna resekcija. Za lezije repa in telesa distalna resekcija.
- Popolna pankreatktomija.
- Drenaža abscesov in cist.
Operacije pri akutnem pankreatitisu
Treba je povedati, da ni enotnih meril za indikacije za operacijo pri akutnem pankreatitisu. Obstaja pa več strašnih zapletov, pri katerih so kirurgi soglasni: neukrepanje bo neizogibno pripeljalo do bolnikove smrti. Kirurški poseg se uporablja za:
- Okužena nekroza trebušne slinavke (gnojna fuzija tkiv žlez).
- Neučinkovitost konzervativnega zdravljenja v dveh dneh.
- Abscesi trebušne slinavke.
- Gnojni peritonitis.
Gnojenje nekroze trebušne slinavke je najhujši zaplet akutnega pankreatitisa. Pri nekrotizirajočem pankreatitisu se pojavi v 70% primerov. Brez radikalnega zdravljenja (kirurškega posega) se smrtnost približa 100%.
Operacija okužene nekroze trebušne slinavke je odprta laparotomija, nekrektomija (odstranjevanje odmrlega tkiva), drenaža pooperativne postelje. Praviloma je treba zelo pogosto (v 40% primerov) po določenem času ponoviti laparotomijo, da odstranimo ponovno oblikovano nekrotično tkivo. Včasih za to trebušna votlina ni zašita (levo odprta), s tveganjem za krvavitev se mesto odstranitve nekroze začasno tamponira.
V zadnjem času pa je za ta zaplet izbrana operacija nekrektomija v kombinaciji z intenzivnim pooperativnim izpiranjem: po odstranitvi nekrotičnih tkiv ostanejo na pooperativnem polju drenažne silikonske cevi, skozi katere se izvaja intenzivno izpiranje z antiseptiki in raztopinami antibiotikov, ob hkratni aktivni aspiraciji (sesanju).
Če je vzrok akutnega pankreatitisa bolezen žolčnika, se istočasno izvaja holecistektomija (odstranitev žolčnika).
levo: laparoskopska holecistektomija, desno: odprta holecistektomija
Minimalno invazivne metode, kot je laparoskopska operacija, niso priporočljive za nekrozo trebušne slinavke. Uporablja se lahko le kot začasni ukrep pri zelo hudih bolnikih za zmanjšanje edema..
Abscesi trebušne slinavke se pojavijo v ozadju omejene nekroze, ko okužba vstopi ali v oddaljenem obdobju z suppuration of pseudocyst.
Cilj zdravljenja je, tako kot vsak absces, odpiranje in odvajanje. Operacija se lahko izvede na več načinov:
- Javna metoda. Izvede se laparotomija, absces se odpre in njegova votlina se izprazni, dokler se popolnoma ne očisti..
- Laparoskopska drenaža: pod nadzorom laparoskopa se odpre absces, odstrani neživo tkivo in namestijo drenažni kanali, tako kot pri obsežni nekrozi trebušne slinavke.
- Notranja drenaža: absces se odpre skozi zadnji del želodca. Takšen poseg lahko izvedemo bodisi z laparotomijskim dostopom bodisi laparoskopsko. Rezultat - sprostitev vsebine abscesa poteka skozi oblikovano umetno fistulo v želodec. Cista se postopoma zabriše, fistulozna odprtina se zategne.
Operacije za psevdociste trebušne slinavke
Psevdociste v trebušni slinavki nastanejo po razrešitvi akutnega vnetnega procesa. Psevdocista je votlina brez oblikovane membrane, napolnjena s sokom trebušne slinavke.
Psevdociste so lahko precej velike (s premerom več kot 5 cm), nevarne pa so, ker:
- Lahko stisne okoliška tkiva, kanale.
- Povzročajo kronične bolečine.
- Možna je suppuration in tvorba abscesa.
- Vsebina ciste, ki vsebuje agresivne prebavne encime, lahko povzroči žilno erozijo in krvavitev.
- Končno lahko cista prodre v trebušno votlino.
Tako velike ciste, ki jih spremlja bolečina ali stiskanje kanalov, je treba takoj odstraniti ali izprazniti.Glavne vrste operacij za psevdociste:
- Perkutana zunanja drenaža ciste.
- Izrez ciste.
- Notranja drenaža. Načelo - ustvarjanje anastomoze ciste z želodčno ali črevesno zanko.
Resekcija trebušne slinavke
Resekcija je odstranitev dela organa. Resekcijo trebušne slinavke opravimo najpogosteje, kadar jo poškoduje tumor, s poškodbami, redkeje s kroničnim pankreatitisom.
Zaradi anatomskih značilnosti oskrbe s trebušno slinavko s krvjo je mogoče odstraniti enega od dveh delov:
- Glava skupaj z dvanajstnikom (ker imata skupno oskrbo s krvjo).
- Distalno (telo in rep).
Pankreatoduodenalna resekcija
Dokaj pogosta in dobro uveljavljena operacija (operacija Whipple). To je odstranitev glave trebušne slinavke skupaj z dvanajsternikom, žolčnikom in delom želodca, pa tudi bezgavk, ki se nahajajo v bližini. Najpogosteje se izvaja pri tumorjih v glavi trebušne slinavke, raku Vater-papile in v nekaterih primerih tudi pri kroničnem pankreatitisu.
Poleg odstranjevanja prizadetega organa skupaj z okoliškimi tkivi je zelo pomembna faza rekonstrukcija in tvorba odtoka žolča in izločanja trebušne slinavke iz trebušne slinavke. Ta del prebavnega trakta je tako rekoč sestavljen na novo. Nastane več anastomoz:
- Izhod iz želodca z jejunumom.
- Kanal pankreasa s črevesno zanko.
- Skupni žolčni kanal s črevesjem.
Obstaja tehnika odstranjevanja kanala trebušne slinavke ne v črevesje, temveč v želodec (pankreatogastroanastomoza).
Distalna resekcija trebušne slinavke
Izvaja se za tumorje telesa ali repa. Treba je povedati, da maligni tumorji te lokalizacije skoraj vedno ne delujejo, saj hitro rastejo v črevesne žile. Zato se najpogosteje takšna operacija izvaja pri benignih tumorjih. Distalna resekcija se običajno izvaja skupaj z odstranitvijo vranice. Distalna resekcija je bolj povezana z razvojem diabetesa mellitusa v pooperativnem obdobju..
Distalna resekcija trebušne slinavke (odstranitev repa trebušne slinavke skupaj z vranico)
Včasih obsega transakcije ni mogoče predvideti vnaprej. Če preiskava razkrije, da je tumor zelo razširjen, je možna popolna odstranitev organa. Ta operacija se imenuje totalna pankreatktomija.
Operacije pri kroničnem pankreatitisu
Operacija kroničnega pankreatitisa se izvaja le kot metoda za lajšanje bolnikovega stanja.
- Drenaža kanalov (s hudo okvaro prehodnosti kanalov se ustvari anastomoza z jejunumom).
- Resekcija in drenaža cist.
- Resekcija glave zaradi obstruktivne zlatenice ali stene dvanajstnika.
- Pankreatktomija (s hudim sindromom vztrajne bolečine, obstruktivna zlatenica) s popolno poškodbo organov.
- V prisotnosti kamnov v kanalih trebušne slinavke, ki ovirajo odtok izločkov ali povzročajo hude bolečine, lahko izvedemo operacijo wirsungotomije (seciranje kanala in odstranitev kamna) ali drenažo kanala nad nivojem obstrukcije (pankreatojejunostomija)..
Predoperativno in pooperativno obdobje
Priprava na operacijo trebušne slinavke se ne razlikuje veliko od priprave na druge operacije. Posebnost je v tem, da se posegi na trebušni slinavki izvajajo predvsem iz zdravstvenih razlogov, torej le v primerih, ko je tveganje nevmešavanja veliko večje od tveganja samega posega. Zato je le zelo resno stanje bolnika kontraindikacija za takšne operacije. Operacije trebušne slinavke se izvajajo le v splošni anesteziji.
Po operaciji na trebušni slinavki se prvih nekaj dni izvaja parenteralna prehrana (hranilne raztopine se vbrizgajo skozi kapalko v kri) ali med operacijo vstavijo črevesno cevko in skozi njo vnesejo posebne mešanice hranil neposredno v črevesje.
Po treh dneh je mogoče najprej piti, nato pa pasirano poltekočo hrano brez soli in sladkorja.
Zapleti po operacijah na trebušni slinavki
- Gnojni vnetni zapleti - pankreatitis, peritonitis, abscesi, sepsa.
- Krvavitev.
- Uhajanje anastomoz.
- Diabetes.
- Prebava in absorpcija hrane - sindrom malabsorpcije.
Življenje po resekciji ali odstranitvi trebušne slinavke
Kot smo že omenili, je trebušna slinavka zelo pomemben in edinstven organ za naše telo. Proizvaja številne prebavne encime in le trebušna slinavka proizvaja hormone, ki uravnavajo presnovo ogljikovih hidratov - inzulin in glukagon.
Vendar je treba opozoriti, da lahko obe funkciji tega organa uspešno nadomestimo z nadomestnim zdravljenjem. Oseba na primer ne bo mogla preživeti brez jeter, brez trebušne slinavke s pravilnim življenjskim slogom in ustrezno izbranim zdravljenjem pa bo lahko živela že vrsto let.
Kakšna so življenjska pravila po operacijah trebušne slinavke (še posebej, če gre za resekcijo dela ali celotnega organa)?
- Strogo upoštevanje prehrane do konca življenja. Morate jesti v majhnih delih 5-6 krat na dan. Hrana mora biti lahko prebavljiva z najmanjšo vsebnostjo maščob.
- Absolutna izključitev alkohola.
- Jemanje encimskih pripravkov v enterični ovojnici, ki ga predpiše zdravnik.
- Samokontrola ravni sladkorja v krvi. Razvoj diabetesa mellitusa med resekcijo dela trebušne slinavke sploh ni nujen zaplet. Po različnih virih se razvije v 50% primerov..
- Pri diagnosticiranju diabetesa mellitusa - insulinska terapija po shemah, ki jih predpiše endokrinolog.
Običajno se v prvih mesecih po operaciji telo prilagodi:
- Pacient ponavadi izgublja težo.
- Občutek nelagodja, teže in bolečine v trebuhu po jedi.
- Pogosto je ohlapno blato (običajno po vsakem obroku).
- Obstajajo šibkost, slabo počutje, simptomi pomanjkanja vitaminov zaradi malabsorpcije in prehranskih omejitev.
- Pri predpisovanju insulinskega zdravljenja so sprva možne pogoste hipoglikemične bolezni (zato je priporočljivo, da raven sladkorja ostane nad normalno vrednostjo).
A telo se postopoma prilagaja novim razmeram, bolnik se nauči tudi samoregulacije in življenje se sčasoma vrne v normalno stanje..
Splošne značilnosti kirurških posegov za ciste trebušne slinavke. Resekcija glave trebušne slinavke
Resekcija glave trebušne slinavke. Dejansko je ta vrsta kirurškega posega vrsta segmentne resekcije, vendar ima svoje posebne značilnosti, povezane z lokalizacijo ciste, včasih anevrizme-ciste. Obstaja več vrst takšnih posegov (slika 92).
• To operacijo je prvič izvedel W. Warren (1984). Proizvaja se pri kroničnem pankreatitisu, majhni cisti glave trebušne slinavke (slika 93). Zato se tej operaciji reče delna resekcija glave trebušne slinavke. Odstrani se del trebušne slinavke, tako da ostane paraduodenalni del, ohrani se prekrvavitev ne le dela trebušne slinavke skupnega žolčnega kanala, temveč tudi prekrvavitev dvanajstnika. Ta operacija je zelo blizu enukleaciji ciste..
• Prvič je bila izvedena subtotalna resekcija glave trebušne slinavke (slika 94). Beger (1990). Ta poseg je v tem, da po mobilizaciji dvanajstnika po Kocherju ostane tanka plast žleznega tkiva vzdolž stene dvanajstnika. Hkrati se krvna oskrba sprednje in zadnje površine ne ohrani. Pancreatoduodenalne arterije so presečene. Spodnja pankreatoduodenalna arterija je ohranjena.
Po prehodu trebušne slinavke na prevlaki se glava odstrani, tako da vzdolž notranje površine dvanajstnika ostane le 2,0 cm debeline tkiva (skozi to debelino tkiva prehajata intrapankreatični del skupnega žolčnega kanala in zgornja veja pankreatoduodenalne arterije).
• Ta poseg (slika 95) T. Jmaizumi (1990) imenuje popolna resekcija glave trebušne slinavke. Bistvo je, da je glava trebušne slinavke popolnoma odstranjena skupaj s skupnim žolčnim kanalom, gastroduodenalna arterija in spodnja arterija trebušne slinavke pa popolnoma podvezani. Mobilizacija dvanajstnika po Kocherju se ne izvaja. Oskrba s krvjo se izvaja z intramuralnim pretokom krvi in duodenalnimi vejami zgornje mezenterične arterije. Wirsungov kanal je zatesnjen v distalnem panju s prolaminom in nastane pankreatoholedohoduodenoanastomoza. Tak obseg kirurgije zagotavlja prekinitev poslabšanja kroničnega pankreatitisa.
• Bistvo celotne resekcije glave trebušne slinavke N. Yusuda (1990) je, da po popolni odstranitvi glave trebušne slinavke ostane intrapankreatični del skupnega žolčnega kanala. To zagotavlja varnejši potek pooperativnega pankreatitisa (slika 96). Ohranjena je tudi zadnja veja zgornje pankreatoduodenalne arterije. Različica te operacije je operacija T. Takayawe. Pankreatoduodenalna anastomoza je bila izvedena na odtoku, vstavljenem v skupni žolčni kanal.
Obrobna resekcija ciste trebušne slinavke. Ta operacija je blizu enukleacije, vendar se izvaja skupaj z odstranjevanjem tanke plasti žleznega tkiva. Krvavitvena površina je obdelana z laserjem (MUL-1).
Vsak dvom o ohranjenosti oskrbe s krvjo v levem delu repa trebušne slinavke je indikacija za odstranitev repa skupaj z vranico. Nato lahko operacijo poenostavite že od samega začetka, saj ni treba uporabljati onemogočene zanke Ru. Takšne posege je treba opraviti nehote v prisotnosti cistopankreatične plevralne fistule (glej spodaj). Vse operacije resekcije ciste trebušne slinavke so zapletene in povzročajo visok odstotek zapletov s stopnjo umrljivosti do 4 - 5%.
Med njimi je enako opažena odpoved vseh vrst anastomoz ali pokritih predelov resecirane trebušne slinavke z razvojem peritonitisa, črevesne obstrukcije (stiskanje z infiltracijo). Vzrok za krvavitev iz majhnih in velikih žil je najpogosteje odpoved šivov anastomoz in erozija krvnih žil s sokom trebušne slinavke. Ti zapleti so glavni vzrok smrti. Zdravljenje takšnih zapletov je zapleteno in bo obravnavano v nadaljevanju..
Indikacije za resekcijo trebušne slinavke s cisto so: kronični pankreatitis distalne regije, kombinacija psevdociste repa trebušne slinavke s fistulo ali pomembne fibrotične spremembe v glavi in telesu žleze, anevrizma, prisotnost prirojene ali neoplastične ciste (A. A. Shalimov). Zaradi resnega stanja bolnika resekcija trebušne slinavke ni vedno izvedljiva. Treba je razumeti, da je cista, še posebej po destruktivnem pankreatitisu, tesno prilepljena na okoliška tkiva, zlasti na krvne žile portalskega sistema. Odločitev za intervencijo je polna dvomov o njeni tehnični izvedbi. To samo nakazuje, da bi moral tak poseg začeti kirurg z bogatimi izkušnjami na tem področju kirurgije ali pa naj bi bil v operacijo vključen zelo izkušen kirurg..
Kljub temu je treba opozoriti, da so takojšnji in dolgoročni rezultati takšnih resnih operacij pri tej patologiji veliko boljši (skoraj 3-5 krat) kot pri izvajanju mnogih izmed njih v povezavi z malignimi novotvorbami trebušne slinavke. Tehnično je slednje lažje izvesti kot pri cistah trebušne slinavke v ozadju kroničnega pankreatitisa, vendar so dolgoročni rezultati slabši. Razlog je v tem, da se operacija izvaja pri kroničnem pankreatitisu z majhno cisto glave trebušne slinavke.
Pankreatoduodenalna resekcija. Indikacija za to operacijo je kombinacija cistoze glave trebušne slinavke in psevdotumornega kroničnega pankreatitisa. Težava je v tem, da je tumorni pankreatitis glave ali celo telesa trebušne slinavke zelo težko razlikovati od karcinoma ne le v bolnišnicah, temveč tudi v specializiranih onkoloških ustanovah. Ta diagnoza je težka tudi pri operaciji. Glavni razlog je, da punkcijska biopsija praviloma ne razjasni operativne diagnoze iz več razlogov:
1) punkcija navideznega tumorja žleze ne zajema potrebnega materiala za citološko, histološko ekspresno diagnostiko;
2) maligne celice zasedajo omejen prostor, vbodna igla pa lahko vanj najpogosteje pride po naključju. Zato morfološke študije biopsijskega materiala dejansko "izključujejo" resnično naravo patološkega procesa (!).
Ne glede na to, kako onkologi trdijo, da le punkcija in ekspresna biopsija opravičujeta izvedbo pankreatoduodenalne resekcije ali popolne pankrektomije, praksa kaže, da je indurativni psevdo-tumorski pankreatitis predrakavo stanje z visoko stopnjo transformacije v maligni tumor. O tem vprašanju še vedno razpravlja posebna literatura. Vedno smo bili zaskrbljeni zaradi končnih rezultatov operacije, ko smo se odločali za izvajanje takšnih operacij pri pacientih, pregledanih celo v visoko specializirani onkološki ustanovi in izključili raka..
Zaskrbljujoče je bilo zlasti v primerih, ko je bilo pri bolnikih odpravljeno vprašanje maligne narave tvorbe v trebušni slinavki. Zanimivo je, da je bila v skoraj 70% primerov potrjena po izvedbi pankreatoduodenalne resekcije (s temeljitim histološkim pregledom odstranjenega materiala). Zato je treba cistično tvorbo in psevdo-tumorski pankreatitis pripisati visoki stopnji onkološke budnosti, kar daje pravico, da psevdotumorno obliko kroničnega pankreatitisa, tudi v kombinaciji s cističnimi formacijami, obravnavamo kot predrakavo stanje.
To je ena od strani moralne utemeljitve uporabe takšnih travmatičnih posegov, kot je pankreatoduodenalna resekcija ali pankreatktomija. Takšne operacije z visoko stopnjo radikalizma odpravljajo številne patološke simptomatske komplekse, preprečujejo napredovanje malignih novotvorb v trebušni slinavki ter povečujejo trajanje in kakovost življenja bolnikov. Pravilna formulacija vprašanja, ki zagotavlja izvajanje kirurških posegov (materialnih in tehničnih, kadrovskih), bo zmanjšala pooperacijsko smrtnost, kot je predstavljena v vodilnih svetovnih klinikah, na 3% in manj. Znaki malignosti ciste v predelu glave trebušne slinavke ali njene lokalizacije na drugem mestu so infiltrirajoča rast in celična atipija, ki jo med operacijo odkrijemo z neposredno biopsijo. Takšne neoplastične ciste najpogosteje opazimo v sekretornem aparatu trebušne slinavke..
Naše izkušnje kažejo, da predoperativna biopsija in tudi med operacijo zelo redko potrdijo resnično diagnozo malignega tumorja, zlasti na območju glave trebušne slinavke. Skoraj ves biopsijski material v tej kategoriji bolnikov, ki smo ga opazovali, kaže na znake kroničnega vnetja tkiv žleze, njene fibroze (ciroze). Še enkrat je to mogoče razložiti le z dejstvom, da igla tudi pri večkratnih punkcijah trebušne slinavke ne pade v majhna žarišča malignosti. Zato je kirurg, ki se odgovorno odloči za resekcijo ciste, v "dvomljivem" stanju. Menimo, da je kombinacija cist glave trebušne slinavke s psevdotumornim procesom v glavi posreden znak preobrazbe tkiva vlaknastega območja v adenokarcinom. Omeniti je treba tudi, da limfni aparat s takšno lokalizacijo cistično-psevdotumorne tvorbe ne trpi.
Limfne žleze so na otip mehke, niso povečane. Njihova biopsija kaže na vnetno naravo procesa. Najverjetneje to ustreza formuli TQN0M0 ali TJNQMQ - prvi stopnji bolezni. Treba je opozoriti, da je psevdotumorna tvorba včasih velika in otipljiva skozi trebušno steno, čeprav neboleča. Zato bi lahko bila ta formula predstavljena kot T2N0M0. Ta formula tvorbe, podobne tumorju, praktično vpliva na vse lokalizacije: glavo, telo, rep. Kljub temu so v vseh primerih, ko so izvedli operacijo benignega tumorja prve stopnje, odstranili bližnje, pogosto povečane bezgavke..
Potem ko je Halstedt leta 1899 prvič izvedel uspešno radikalno operacijo raka glave, je bilo predlaganih veliko različnih sprememb. Dobro so zastopani v delih A.A. Shalimova (A. A. Shalimov, S. A. Shalimov, M. E. Nechitailo, A. P. Radzikhovsky, 1997); V.D. Fedorova (V. Fedorov, I. M. Burnov, G. Z. Ikramov, 1999); I.N. Grishina (I. N. Grishin, G. I. Askoldovich, I. A. Madorsky, 1993). Prednost imajo radikalne operacije. Prvo uspešno operacijo v Belorusiji - pankreatoduodenalno resekcijo - je opravil L.V. Avdey leta 1974, nato pa I.N. Grishin in G.I. Askoldovich leta 1977. Splošna shema resekcije pankreatoduodenala je prikazana na sl. 97.
Vse tovrstne operacije so razdeljene na dve bistveni stopnji. Prva stopnja je nošenje organov. Druga stopnja je obnova in obnova vseh sistemov in organov, prizadetih v prvi fazi operacije. Ime operativnih metod zadeva samo drugo stopnjo. Treba je razumeti, da sta prva in druga faza operacije precej intenzivni in zahtevata veliko pozornosti in fizične moči kirurgov. Vse faze operacije lahko izvede samo kirurg, ki je obvladal široko paleto žilnih operacij, operacij na jetrih, žolčniku, želodcu, črevesju.
Vsaj ena vrzel v teh zahtevah je ovira pri izvajanju vseh faz operacije. Ni treba skrivati dejstva, da je veliko primerov, ko so izkušeni visoki kirurgi odložili operacijo do 8-12 ur.
To je predvsem posledica slabe tehnike izvajanja vseh stopenj in odtenkov tega obsežnega kirurškega posega. Napetost pri izvajanju vseh faz zahteva vključitev svežih sil kirurgov. V zvezi s tem delimo ekipo kirurgov v dve skupini, ki operacijo izvajata v dveh fazah. Na koncu prve faze operacije se poveže druga skupina kirurgov. Opravlja medčrevesne, prebavne anastomoze in dokonča operacijo. Ta intenzivna, dobro usklajena ekipa kirurgov lahko skrajša čas operacije na 2,5-3,5 ure.
Najtežja in odgovorna je prva stopnja operacije, zlasti pri cistah glave in psevdotumornem pankreatitisu (kronični pankreatitis).Pri izvedbi te faze operacije je mogoče ločiti več točk, ki jih je treba med operacijo združiti:
1) izolacija dvanajstnika; ločitev od glavnih žil portalne vene in zgornje mezenterične arterije ter njihovih vej;
2) rezanje reseciranega kompleksa iz hepatoduodenalne vezi;
3) presečišče trebušne slinavke v prevlaki;
4) presečišče intrinzične vezi uncinatnega procesa.Pravzaprav so vsi elementi operacije usmerjeni v sekanje lastne vezi neciniranega procesa. Ta stopnja operacije se upravičeno imenuje "ključ" resekcije pankreatoduodenala.
Tradicionalni kirurški pristop je laparotomija zgornje srednje črte od xiphoidnega procesa (včasih ga obide na levi) do 3-4 cm pod popkom. Uporaba ogledal Segal je obvezna. Včasih je treba razrez podaljšati navzdol za boljšo vizualizacijo organov pankreatoduodenalne cone (slika 98).
Velikokrat uporabimo poševni rez vzdolž desnega hipohondrija. Še posebej je koristen pri bolnikih s hipersteniko. V teh primerih je uporaba ogledal Segal obvezna. Operacija zahteva sodelovanje štirih kirurgov.
I.N. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich